剛遇到一個年輕男性誤食五六顆芝麻大小「蟻愛呷」. 電話會診北榮毒物科.毒物科表示這個屬於除蟲菊精的一種. 除蟲菊精分兩種. 有一類會造成肌肉TREMOR.另一類會造成腸胃道症狀. 目前無法抽血檢驗血中濃度. 人類的中毒文獻目前很少. 無法知道多大劑量會引起癲癇. 主要是觀察是否有嚴重症狀. 多數嚴重症狀會造成嘔吐、噁心等等（我這個案例是腹瀉）。ECG NORMAL.
http://www.ylib.com/class/topic3/show2.asp?No=184518&Object=sabbs&TopNo=55943
「蟻愛呷」 專治紅火蟻？看看歐盟人的反應！本文作者 Tom Chiu, http://www.p-g.com.tw化學藥劑與餌劑國內曾有學者專家建議使用國內防治白蟻頗為流行的陶斯班(Dursban, Chlorpyrifos) 來做為繼第一階段播撒「蟻愛呷」（愛美松），芬普尼，硼酸等餌劑後第二階段獨立蟻巢處理接觸型化學藥劑。這是一種早先被認為低毒性的有機磷殺蟲劑，由於早期使用時效果還不錯，加上它的藥效持久，因此在過去幾十年中一直在許多開發國家中被廣泛地普遍使用。 由於最近許多科學與情報顯示原先最被廣泛使用的白蟻與螞蟻殺蟲劑陶斯松乳劑其中所包含的化學物質Chlorpyrifos比科學家早先對於嬰兒婦孺的毒性認知還來得嚴重許多，因此美國環保署在公元2000年6月8日發出通令限定各化學公司自公元2001年底起即不得在市面上發售以陶斯松乳劑製成的殺蟲劑，美國環保署並列舉十二種低毒性的代替品來供業界選擇做為對付白蟻、螞蟻、蟑螂、跳蚤等的有機殺蟲劑。在這十二種代替用藥中對於防治螞蟻的代替品有五種：阿巴丁( Abamectin)，硼酸，芬普尼，愛美松（蟻愛呷 Hydramethylnon）以及食品級矽藻土。這五種美國環保署建議的滅蟻代替品中最引人注目的是食品級矽藻土，因為它是這五種殺蟲劑中唯一不是化學殺蟲劑的一種，但也是國內學者最不看好最不服氣的非化學毒藥，因為它是一種絕對不會令螞蟻馬上死在眼前的殺蟲劑。信不信由您，在美國環保署的研究報告中，食品級矽藻土與愛美松，芬普尼，硼酸與阿巴丁等都是對防治螞蟻最有效的殺蟲劑。國內有關單位是該好好研究一下，為什麼美國環保署把這一種國內學者專家認為完全沒用的自然殺蟲劑食品級矽藻土，給予這般與「蟻愛呷」同等評價的時候了。愛美松（蟻愛呷 Hydramethylnon）芬普尼，愛美松（蟻愛呷 Hydramethylnon）兩者都是國內防檢局與環保署批准的防治火蟻第一階般使用的餌劑，但芬普尼是一種中度危險的化學殺蟲劑。至於當下最流行的第一階段防治火蟻的餌劑愛美松（蟻愛呷 Hydramethylnon）卻是一種最令人爭議的殺蟲劑，蟻愛呷的主成份愛美松在歐盟早在兩年前就遭到禁用，因為這是一種可能致癌的環境荷爾蒙化學物質，在沒有完全消除致癌疑慮之前，使用之前應先三思而後行。俗語說「瞎子不怕被槍打」，在歐盟使用的含愛美松成份之家庭火蟻殺蟲可能已經導致一些歐盟女性遭到永久性的傷害，以下是一位年輕荷蘭女性對愛美松的恐懼，足供台灣不怕死的民眾做最好的參考。午安，我想知道各位是否曾聽過有一種由愛美松（蟻愛呷）做成裝在膠盒裡的殺蟲劑的中毒經驗。這是一種裝在膠盒子中的家庭用火蟻殺蟲劑，在我還沒搬入目前那棟公寓之前那邊曾經有火蟻，前任室友在屋內放置了一些這種火蟻殺蟲劑，後來我搬進去卻遭到污染。我是一位現年37歲的荷蘭年輕女性，目前住在尼德蘭 （歐洲）。我真的不能確定如果我將這種膠盒子殺蟲劑移除了以後，能不能再回去我的公寓居住。由於我前一陣子沒有察覺曾暴露在這種殺蟲劑中，現在我感染了一種之前對於化學物質從未有過的化學敏感症。現在我對於香水味與家中化學物品有激烈的反應，並且引發神經性的問題，先前我曾經由於服用抗憂鬱藥物中毒造成肝臟酵素系統毛病現在也更惡化了。有了先前可怕的經驗我再也不敢冒然搬回去那棟公寓住，因為這種含有愛美松的火蟻殺蟲劑已經傷到了我體內的神經系統與免疫系統。這種由膠盒子裝起來的殺蟲劇會比用噴的較沒危害嗎？如果答案是否定，那麼我真的不會冒這個險搬回去那棟公寓住，我會另找別的房子，就連我本來的家當我也全都放棄不敢回去搬了。此致凱倫 莫斯寄自 黑倫凡 （荷蘭）
2009年7月25日 星期六
Critical Care of Bite and Sting咬傷及螯傷的重症照顧
Critical Care of Bite and Sting咬傷及螯傷的重症照顧 高偉峰、柯敦仁、李建賢
台北榮總急診部、陽明大學急診醫學科
http://www.geocities.com/Heartland/Garden/3336/wei-fong-kao/Animal-Bites.html
前言
動物咬傷在台灣仍非常常見，根據行政院衛生署暨台北榮民總醫毒藥物諮詢中心的統計，約佔所有中毒諮詢病患的4.1%，其中大多數只產生輕微的不適，但仍有不少死亡的病例，1不可掉以輕心。需快速做正確診斷、治療，才可防止永久的傷害，並拯救病人的生命。目前國內有毒動物對國人生命的威脅，仍以蛇咬傷及蜂螫傷為最重要，隨著台灣海域的開放，海洋生物咬傷或螯傷，將日益增加，大家應及早有所準備。其他如蜘蛛或蠍子螫傷，目前在國內都只有局部腫痛，並未有嚴重全身性中毒的病例報告。本編謹討論國內較重要的如蛇、蜂及海洋生物等咬傷或螯傷。
蛇咬傷
根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，1近年來死亡率雖有下降的趨勢，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，在1986-1994年間仍有2.4%的死亡率，而雨傘節咬傷更可高達25%的死亡率，在國內仍非常重要。2
台灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種， 一般臨床上比較常見，流行病學上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。2
台灣的毒蛇咬傷雖然主要發生在每年的3-11月，而以7-8月最多，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的登錄，一年中每一個月份都有毒蛇咬傷的報告。因此，即使在冬天，亦不可排除毒蛇咬傷的可能。2
毒蛇咬傷的特癥
毒蛇咬傷的部位主要以四肢為主，3被毒蛇咬傷，應視為急症，如不緊急處置，則很快可能會有生命危險。
一般可根據毒蛇咬傷所產生的臨床症狀，把蛇毒分為出血性蛇毒及神經性蛇毒，台灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒；眼鏡蛇、雨傘節則屬於神經性蛇毒，而鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經毒的症狀。典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕，根據國外的報告出血性蛇毒咬傷100%性蛇毒有毒牙痕。但是沒有看到明顯的毒牙痕，並不能排除毒蛇咬傷的可能性，例如眼鏡蛇及雨傘節咬傷就常常沒有明顯的毒牙痕，而毒牙痕也不一定只有兩個，從一顆到四顆毒牙的毒蛇都有可能發生。當然，如果病患、病患的同伴或救援人員能清楚認識毒蛇的長樣，將更可了解是被何種毒蛇咬傷。2
被出血毒毒蛇咬傷，一般會在30分鐘至一小時內產生症狀，但常在被咬五分鐘內，立即會發生嚴重的灼痛，並圍繞毒牙痕中心開始腫脹。常見的症狀包括局部的紅、腫、熱、痛、瘀青、皮下出血、及形成水泡，並可快速擴展造成附近的淋巴節腫大與疼痛，亦會產生腸胃道出血及血尿等全身性出血現象。2
一般而言，神經性蛇毒傷口較少出現明顯的腫痛（如雨傘節咬傷，傷口常不痛，也不腫），但眼鏡蛇咬傷，傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經毒毒蛇咬傷，常在10-15分鐘內，即會自咬傷處出現麻木的感覺，其後逐漸會產生眼皮下垂、口腔周圍麻木、瞳孔放大、口齒不清、吞嚥困難、肢體麻木(並向近端漸漸擴展)、全身肌肉無力、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等症狀。如未予以治療，可在咬傷2-72小時內，漸漸產生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。2由於呼吸肌痲痺所造成的呼吸衰竭，可在可在被咬傷後1-2小時內發生，2因此醫療人員對此都應有急救及加護治療的準備。
如4-6小時以上仍未出現症狀，縱使是真的被毒蛇咬傷(根據報告顯示，約有四分之一的毒蛇咬傷，沒有任何毒液進入人體)，4其注入的毒液量通常也不會太多。
毒蛇咬傷的處理
由於使用對於毒蛇咬傷的現場處理，近年來有很大的改變，以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 (因切開傷口，通常無法有效減少毒液吸收，反而會造成高比例的感染機會；同時也會傷到神經或肌腱，造成無法恢復的後果；對於出血性毒蛇咬傷，更可因血液無法凝固，而增加血液的流失) 。對於以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用（因即使將止血帶緊綁到可阻止動脈血流的緊度，通常也無法有效減少毒液吸收，反而會增加肢體壞死的機會及神經傷害的機會，因此目前建議如果要綁，可用彈性繃帶或褲襪，綁的鬆緊度與一般骨折固定打彈繃相當，大約是可阻止淋巴回流但不會影響靜脈的回流）。2,3,4,5,6,7,8
治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國內共有四種，包括1.綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷)、2.綜合抗神經毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節咬傷)、3.抗百步蛇蛇毒血清、4.六價抗蛇毒血清(主用於鎖鍊蛇咬傷病人)。2一般醫療院所通常只備有第1.2項蛇毒血清，而無3.4項蛇毒血清，然大家應了解，如被百步蛇咬傷，應注射抗百步蛇蛇毒血清，綜合抗出血毒蛇毒血清是不含抗百步蛇蛇毒血清，因此通常是沒有效果的。如有需要或任何有關毒物的問題，可直接與台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心聯絡，電話:(02) 28757525轉102。
治療原則如下: 2,3,4,5,6,7,8
穩定生命徵象。神經性毒蛇咬傷，可能很快就會產生呼吸應注意呼吸道的維持，出血性毒蛇咬傷應注意凝血功能。如病患血壓下降，在成人靜脈注射生理食鹽水1-2公升，或小孩注射20-40毫升/公斤，仍反應不佳時，應予以注射白蛋白(Albumin)。3,9
如肢體腫脹，應在傷口腫脹的上方做標記，初期每15分鐘測量一次傷口進展的情形，在腫脹的速度減緩後，每小時標記腫脹擴展的情形。以作為追加抗蛇毒血清或傷口感染的指標。2,3
依病患破傷風疫苗的注射情況，予以注射破傷風類毒素。雖然蛇的口腔內通常並沒有破傷風菌，但傷口可能被泥土或皮膚上的髒東西所污染，因此仍應予以注射破傷風預防。
視患者症狀，考慮施予抗蛇毒血清: 施予正確的抗蛇毒血清，仍是治療毒蛇咬傷最直接最有效的治療，然並不是每一位毒蛇咬傷的病患都應給予抗蛇毒血清，如病患超過6-8小時仍無症狀，或初始症狀並未擴散，可以不用抗蛇毒血清。其使用方法討論如下。
輕微的咬傷，抗生素可不必給予。但如可能為污染的傷口(尤其是被人用嘴吸允過的傷口)則應給予抗生素。蛇口腔內的細菌以革蘭式陰性及厭氧菌為主，如發生次發性感染時，建議可先給予第二代之頭胞芽素(cephalosporin)；如被人的唾液污染，則可予第二代之頭胞芽素如Cefadoxil, 500毫克，每天兩次，治療五天；或dicloxacillin 250至500毫克，每天四次，治療7-10天。3.
(間室症候群)compartment syndrome3,,4,,10: 毒蛇咬傷(尤其是出血毒)，常會造成肢體明顯的腫脹，其通常表示抗蛇毒血清用得不夠。由於毒液通常只射入皮下(subcutaneous)而沒有射入筋膜(fascia)下，因此腫脹通常只在皮下而不在間室內(intracompartment) 。通常臨床上若只靠臨床症狀要診斷間室症候群，除了有明顯的神經症候外，一般較為困難，其理由是1. 咬傷的肢體本身即會痛，因此不易與間室症候群的疼痛區別2.毒蛇咬傷易有皮下出血，因此看起來與間室症候群的cyanosis不易區別3. 皮下嚴重水腫時縱使下面脈搏仍很好也不易摸到。由於臨床症狀不易確定是否有間室症候群，故須以直接測量compartment pressure(直接測量compartment 的壓力，一般建議大於30 mmHg以上應考慮fasciotomy)或以Pulse Doppler flowmeter(甚至會在有明顯水腫且肢端的溫度已降低的狀況下，動脈血流也沒有下降) 10來評估compartment 的壓力或血流，以決定是否要做fasciotomy。
大多數的組織壞死，發生在咬傷的前三天，通常需在咬傷3-5天後予以傷口擴創，以清除出血的水泡或壞死的組織，之後再每天以稀釋的優碘或雙氧水沖洗患部。
抗蛇毒血清使用方法:
一般抗蛇毒血清在被咬傷後四小時內使用，最有效果，超過8小時以上，則效果較差;但在咬傷3-4天後，才使用抗蛇毒血清，仍有有效的報告。 目前國內的抗毒血清所含的效價在1000個田中單位以上(平均約2000個田中單位)，為Fab Fragments的形式，由於分子量較小，分布體積較大，較易到達蛇毒作用的位置來中和蛇毒，2同時由於Fab Fragments抗原性較低，因此過敏的機會較低，3因此在國外注射抗蛇毒血清常發生的血清病(serum sickness)，在國內並不常見。2
抗毒血清使用的途徑，目前仍認為以靜脈注射為最佳，以前所使用的注射到傷口處的方法，因為較無效且較痛，目前不建議使用。5
抗毒血清使用前，需先做過敏試驗，方法是取10ml之稀釋液稀釋1000U抗蛇毒血清，再取其中1ml溶液加入稀釋液成為10ml，取其中0.1ml做皮膚試驗，如30分鐘內產生輪狀浮腫，或周圍起紅暈者，視為陽性。然試驗陰性並不能保證不會發生過敏。或以一劑量稀釋成為10ml，其中最初的1ml靜脈滴注5分鐘，以後每分鐘原則上不要滴超過1ml，可在15-30分鐘內滴注完畢。如皮膚試驗為陽性，而病患又確實需使用抗蛇毒血清，可先行注射antihistamine及 decadron，並減慢在30分鐘至2小時內滴注，同時準備好氣管插管及 epinephrine等急救裝備，以便發生過敏性休克時急救。2
臨床上使用抗蛇毒血清的劑量，一般為1-3瓶(vials)，但有時仍需用到超過10瓶，根據毒蛇研究所廖所長的報告，對於台灣東部的眼鏡蛇咬傷平均需用12瓶抗蛇毒血清來治療；對於台灣西部的眼鏡蛇咬傷平均約需用6瓶抗蛇毒血清來治療；對於雨傘節咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於百步蛇咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於青竹絲或龜殼花咬傷平均約使用1瓶抗蛇毒血清來治療；對於小孩劑量須加倍。11
以抗蛇毒血清治療後，如局部或全身性症狀仍繼續惡化或沒有改善，可在半小時至兩小時內，再注射一劑量，直至改善為止。2
治療合併症: 5
止血異常: (1)給予抗蛇毒血清或追加抗蛇毒血清。 (2) 輸注治療: 輸注紅血球、新鮮凝結血(fresh frozen plasma)、cryoprecipitates、或血小板。heparin則不建議使用。
呼吸肌痲痺:所有呼吸肌痲痺的病患，都應考慮如治療重症肌無力(myasthenia gravis)一樣，施予”Tensilon(Edrophonium) test”，以改善其神經症狀，其方法如下:
施予靜脈注射atropine sulfate(成人0.6 mg, 小孩 50μg/kg)， 以阻斷如分泌物增加或腹痛等muscurinic effects的副作用。
施予靜脈注射Edrophonium chloridee(成人10 mg, 小孩0.25mg/kg)，先給予2 mg， 經過45秒評估其療效後再給予8mg。
評估 眼皮向上看持續的時間、嘴巴張開的最大開距、強迫呼氣壓(forced expiratory pressure)、或肺活量(vital capacity)。
如病患有反應，可每四小時給予50-100μg/kg的 neostigmine methylsulfate及15μg/kg atropine，其可以皮下或靜脈灌注給予。
橫紋肌分解(Rhabdomyolysis):有些毒素含有phospholipase A2會造成骨骼肌分解而產生myoglobinuria:為防止橫紋肌分解所造成的腎病變，可在給予足夠液後，給予 灌注manitol 25克，及使用100毫當量(meq) 的NaHCO3於5%葡萄糖1000㏄內，輸注4小時。
蜂螫傷
根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中發生最頻繁者，即為蜂螫傷。1在台灣，曾發生多起虎頭蜂(胡蜂)螫傷致死的事件，經過媒體的報導，格外引人注意。但事實上，蜜蜂和胡蜂都會引起嚴重的過敏及中毒反應，它們和火螞蟻都是屬於膜翅類昆蟲，根據美國的統計昆蟲咬傷中最常引起死亡者即為膜翅類昆蟲，而其他昆蟲則很少造成死亡。12而絕大多數蜂螫致死者，都是因發生嚴重過敏性休克而致命。13
大多數蜂螫傷只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，而早期致死者多半因發生嚴重過敏反應而死，其中大多數發生於前15分鐘之內，而被大蜂、小蜂螫傷，其發生過敏性的機會幾乎沒什麼差別，同時養蜂的人並不會因此而免疫，也同樣會發生過敏，而過敏的症狀通常一次會比一次嚴重。
蜂藉著尾部的螫針將毒液注入攻擊的動物，胡蜂螫人時螫針不會被拉出，可連續叮人；而蜜蜂螫人時螯針會被拉出留在病人傷口上，同時毒液囊也會被一併拉出，螫針及毒液囊在離開蜜蜂尾部後，仍可繼續抽動達30-60分鐘，不斷地放出毒液，因此，如發現傷口上有刺針，應將其除去，以防止毒液繼續進入體內。除去的方法，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，而不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。14,,15蜂類的毒液含有多種化學物質，常見的包括hyaluronidase, histamine, acetylcholine, phospholipase A, serotonin, kinin, hemolysin等，一般認為phospholipase A是造成全身症狀的主要毒性或過敏原，其他化學物質通常只造成局部反應，只有在大量蜂螫時才會產生較嚴重的症狀。
蜂螫傷的臨床症狀
蜂螫後，大多數只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，一般可將其症狀分為:8,13,14,15
局部反應：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。
毒性症狀：一般超過十個以上的蜂螯比較會產生毒性症狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，吞嚥困難、抽搐、神智不清等神經症狀，以及發燒、全身水腫、血壓下降、休克等症狀。
過敏反應：只要一隻叮咬，不管大蜂、小蜂螯傷，都可發生嚴重的過敏性休克，一般有過敏體質的人，更容易發生嚴重的過敏性休克。主要症狀包括乾咳、喉嚨或胸部有緊縮的感覺、眼皮浮腫、發癢、全身蕁麻疹、呼吸困難、臉色發白或發青、有快死掉的感覺、血壓下降、昏迷等。其中最常見的是皮膚症狀，經常在蜂螫後2-3分鐘就產生，而致死多半於前15分鐘之內發生。若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有35-60%的機會會造成過敏性休克。
延遲性過敏反應：一般在蜂螫後10-14天產生，可單獨出現，也可先經過一段較輕的急行性過敏反應之後再發生。其主要症狀包括發燒、淋巴結腫大、關節痛、皮膚起疹、頭痛及全身無力等。5
治療原則8,12,13,14,15
穩定生命徵象，注意過敏休克的處置
用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除
用肥皂水或消毒水清洗傷口
抬高患肢，可予以冷敷
可給予止痛劑、抗組織胺(如benadryl 25-50mg、或局部止癢劑(如calamine lotion)
大片的局部反應可能需給予短期的類固醇治療
如被多隻蜜蜂螫到應觀察24小時，注意是否有腎衰竭或凝血異常的現象發生。
中度以上的過敏(如產生angioedema或bronchospasm)，除給予靜脈注射antihistamine或吸入氣管擴張劑(bronchodilator)外，即是適合使用腎上腺素)(epinephrine)的時機，其劑量為皮下注射(subcutaneous) 1:1000之epinephrine 0.3-0.5ml，如有必要可每20-30分鐘重覆使用。
如休克嚴重，除予以補充液體外，可給予1:10000之epinephrine 3-5ml 如有必要可每3-5分鐘重覆使用。
海洋生物咬傷及螫傷
台灣四面環海，隨著海域的開放，一般民眾有更多的機會接觸海中的生物。海洋生物的咬傷或螫傷和陸地生物有許多的不同。第一，水中的生物可能產生更廣泛的組織傷害，此種傷害應當作軟組織傷害來處理。第二，水中生物的毒液(如被魟魚、獅魚、 蠍魚、石頭魚等刺傷)，通常可被熱破壞，所以要用熱敷，而不是冷敷。16,17,18海洋中的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，海水中受傷的傷口常見培養的細菌包括Aeromona hdrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens, Erysipelothrix rhusopathiae, Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enteritidis, Staphyloccus aureus, Streptococcus species, 及Vibro species。16 處理海水中受傷的傷口感染，通常必須包括可對抗弧菌(Vibro species)的抗生素，第三代的cephalosporin(如cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime)通常有優良的對抗效果，而第一及第二代的cephalosporin(如cefazolin, cephalothin, cephapirin, cefamandole, cefonicid, ceforanide,cefoxitin)則效果不佳。其他抗生素包括trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline、ciprofloxacin、cefuroxime等對弧菌感染也有效用。基本上，在淡水中也是以的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，如在淡水中受傷的傷口感染，除以上藥物外亦可加上aminoglycoside或imipenem以對抗 Aeromonas species。此外，由於Staphyloccus及 Streptococcus仍是相當常見的感染菌，因此選擇對抗這兩種革蘭式陽性菌的抗生素，也須考慮。7, 16,17,18
對海水污染傷口抗生素使用原則如下：7, 16,17,18
小的擦傷或裂傷，沒有感染現象: 對於正常人，小的擦傷或裂傷，可不用使用預防性抗生素治療。如病患有慢性疾病（如糖尿病、肝硬化）或免疫不全（如愛滋病、長期使用類固醇患者），應施予預防性抗生素治療，可給予口服trimethoprim-sulfamethoxsole(首選藥物)、tetracycline(或doxycycline)、ciprofloxacin、或cefuroxime等。
小的擦傷或裂傷，有感染現象:應予以擴創，並使用抗生素。除了(1)的處置外，應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus的抗生素(因其仍是最常見的感染菌)。
嚴重的傷害，包括大的裂傷、深的刺傷、及外物殘留(foreign body retention)等，如鯊魚咬傷、魟魚刺傷、海膽刺傷、或全厚度的珊瑚割傷等：如病患需注院或外科手術，建議使用的抗生素包括imipenem-cilastatin, gentamicin, tobramycin, amikacin, trimethoprim-sulfamethoxsole, cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime,及chloramphenicol. 如病患可在門診治療，選擇的藥物應包括可對抗弧菌感染的抗生素包括ciprofloxacin、trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline(或doxycycline)、或cefuroxime等。
海洋生物的咬傷或螫傷的一般處理原則
1.穩定生命徵象
2.大的咬傷（如鯊魚咬傷），主要會因出血與溺水而致命，其治療一般大創傷一樣。
3.傷口應予以清洗及擴創（debridement）
4.考慮泡溫水（以113℉或45㎏℃溫水，浸泡30-90分鐘或直到疼痛顯著緩解），而不要冰敷。
5.給予破傷風預防。
6.傷口應視為污染的傷口，而維持開放，直到預合後再予以縫合(secondary closure or delayed primary closure) 。
7.考慮使用抗生素治療，如上所述。
被有毒的海中生物侵害時，病患可能只有輕微的受傷，也可能產生嚴重的症狀而致死。而被海中生物咬傷或螫傷，常無法清楚的看清為何種生物所傷。此時我們可簡單根據傷口的特微，將傷口分為有穿刺傷口的及有過敏跡象(如紅疹、水泡、蕁麻疹、觸鬍痕等)來推測為何種生物所傷，以決定治療的方針，其治療原則如下：16,18
如被有穿刺傷口的海中生物刺傷(如魟魚、海星、海膽、獅魚、蠍魚、石頭魚、鱸魚、鯰魚等):可先1)將毒刺拔除；2)予以泡溫水(45℃）30~90分鐘或直到疼痛消失；3) 給予止痛劑；4)考慮給予適當的抗生素〔應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus，以及可對抗海洋中非常豐富的細菌如弧菌(Vibro species)的抗生素〕。如被過敏跡象的海中生物螫傷如(水母、海綿、珊瑚、海葵) 1) 刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針；2)以5%醋酸(將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性)或40-70%異丙醇(isopropyl)沖洗；3)給予抗過敏治療。5,16,18
毒魚刺傷:5,18,19
常見的毒魚刺傷包括石頭魚(Stone fish)、蠍魚(Scorpion fish)、獅魚(Lion fish)、鯰魚(Cat fish)、魟魚(Stingray)等，其毒性物質為大的蛋白質，位於魚表面的刺脊上，在刺到動物時會將毒性物質射入動物體內，中毒的症狀可在刺後5-10分鐘即產生，一般以局部腫痛為主，嚴重時可造成肌肉無力、噁心、嘔吐、腹痛、心律不整、血壓下降、休克、呼吸困難、肺水腫、甚至死亡。一般而言石頭魚產生的症狀最嚴重，獅魚產生的症狀較輕，蠍魚則介於其間。
處理原則
穩定生命徵象。
除去留在身上的毒刺。
沖洗傷口，以鹽水為佳。
浸泡溫水(45℃），30~90分鐘或直到疼痛消失。
給予止痛劑。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
目前國外有石頭魚的抗毒血清，來治療嚴重的中毒，但國內沒有。
腔腸動物(Coelenterate)螫傷5,18,19
腔腸動物包括水母(Jelly fish)、海葵(Sea anemone)、及珊瑚等，這些水中生物具有刺絲胞，攻擊時可射出刺胞(Nematocystes)，釋放出具有神經及心毒性的蛋白、組織胺(Histamine)、phospholipase或peptide等。腔腸動物螫傷中以水母螫傷最常見通常也最嚴重，根據報告顯示，僅在美國靠近華盛頓特區的車莎比克海灣(Chesapeake Bay)附近，估計每年就有約50萬個被水母螫傷的個案，5台灣四面環海，相信病例應也有不少。腔腸動物螫傷所產生的症狀，以過敏反應為主，一般在接觸後會立即產生，包括局部紅腫、搔癢、疼痛、腫脹、紅斑、水泡、膿皰、肌肉關節疼痛、肌肉壞死、發燒、畏寒、腹痛、腹瀉、呼吸困難、發紺、肺水腫、四肢痲痺、意識不清、休克、甚至死亡(許多溺斃病人可能與此有關)。
處理原則
穩定生命徵象。
考慮給予抗過敏治療，如epinephrine、 抗組織胺(H1及H2阻斷劑)、或類固醇等。
除去刺毛、刺胞或刺針:以刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針。
減低毒液的活性:以5%醋酸，將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性。
以海水或鹽水沖洗傷口。
局部施予類固醇藥膏。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
如產生疼痛的肌肉抽筋，可使用靜脈注射葡萄酸鈣(Calcium gluconate)來緩解。
弧菌
弧菌(Vibrio species)是海洋環境裡潛在最具毒性的嗜鹽生物，鯊魚的牙齒中即培養出許多種弧菌，弧菌是一種嗜鹽性厭氧兼性的革蘭氏陰性桿菌，其最適當的生長環境為24-40℃，因此夏季是其最適合傳播疾病的季節。18由於弧菌比其他海洋細菌需要較少鹽分就可大量繁殖，這也就是弧菌為何能在0.9%的人體環境較容易快速繁殖的原因之一。培養弧菌需要特殊的培養物質，一般的培養皿，因含glycerol會對弧菌有毒性因此並不適合，一般建議在靠近海洋的大型檢驗室就應例行性使用TCBS(thiosulfate-citrate-bila salt-sucrose) 培養皿來培養糞便中的弧菌，血液培養則建議使用Enrichment broth (含1%氯化鈉的alkaline peptone water)的培養皿。18
弧菌對人體的危害，除了大家所熟知的可致命的嚴重腸胃道症狀(如霍亂弧菌可造成致命的腹瀉)外，它也會造成嚴重的傷口感染及快速致命的敗血症，常見造成傷口感染的弧菌包括:Vibrio.vulnificus(創傷弧菌)、:Vibrio parahemolytiticus(副嗜血性弧菌)、V. cholerae(霍亂弧菌)、及V. anginolyticus等，常見造成敗血症的弧菌包括: 創傷弧菌、副嗜血性弧菌、霍亂弧菌、及V. anginolyticus等。其中創傷弧菌常在國內造成快速致命的病例，在此特別提出以提醒大家注意。18
創傷弧菌
根據臺灣藥物食品檢驗局的研究約5%的市售牡蠣、蝦、蟹等海鮮檢體可培養出創傷弧菌，20創傷弧菌的感染可經由皮膚的傷口(如家庭主婦在處理海鮮時不小心被刺傷)或食入未煮熟的海鮮，而快速產生致命性的感染，嚴重敗血症通常發生於有慢性肝病或免疫系統受抑制的病患(雖然它也曾發生於原本健康的年輕人)，其敗血症可在吃下生海鮮如生蠔後12小時至7天內產生，如未及時予以適當的治療，死亡率一般超過50%。國內已有多起病例報告，死亡率可高達66.7%，值得國人注意。21
創傷弧菌的典型症狀包括虛弱、發燒、嘔吐、腹瀉、早期皮膚起水泡並演變成壞死性皮膚炎、典型的大的出血性水泡、壞死、低血壓等，並可產生嚴重的出血症候如腸胃道出血或廣泛性血管內血液凝固(Disseminated intravascular coagulation)，水泡(食入生蠔的病患也會產生)(圖一)等現象。由於不及時治療，病情會快速惡化，局部組織很容易發生壞死，而需要截肢，敗血症的發生率可達25%，如在12小時內發生低血壓現象，死亡率可高達90%。18由於其惡化快速，因此，早期診斷並施予適當的治療，仍是治療成功的關鍵。除了病史及典型的臨床症狀(如大的出血性水泡)外，創傷弧菌可經由血液、傷口(如出血性水泡)、或糞便中培養出來。對於疑似創傷弧菌感染的病患，建議使用的抗生素包括Imipenem-cilastatin、trimethoprim-sulfamethoxazole、tetracycline、carbenicillin、chloamphenicol、tobramycin、gentamicin、以及許多第三代的cephalosporins。如病患只是剝蝦子時不小心被刺傷的輕微感染，在病患免疫機能正常的狀況下，只要給予口服ciprofloxacin治療即可。18,21
參考資料:
楊振昌、洪憲忠、薩支興、陳淑炫、鄧昭芳.臺灣地區自民國七十四年至民國八十二年中毒個案之統計資料分析.行政院衛生署疫情報導.1994; 11(6): 139-58.
洪東榮、鄧昭芳.台灣常見的毒蛇及咬傷之治療. 毒藥物季刊. 行政院衛生署暨台北榮民總醫毒藥物諮詢中心, 八十五年三月.
Sullivan JB, Wingert WA, and Norris RL. North American Venomous reptile bites Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995;680-709.
Dart RC, Gomez HF. Reptile bite and scorpion stings. Emergency medicine-A comprehensive study guide 4th ed. JE, Tintinalli. McGraw Hill CO. 1996;864-7.
Ellenhorn MJ. Enenomations---Bites and Stings. Ellenhorn’ s Medical Toxicology, 2nd edition 1997,1737-98.
楊振昌. 毒蛇咬傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40208.
Norris RL, Oslund S, and Auerbach PS. Disorders caused by reptile bites and marine animal envenomations. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edition, 1998:2544-8.
Bryson PD. Venomous creatures. Comprehensive review in toxicology for emergency physician. 3rd edition, 1997.717-46.
Schaeffer RC et al: The effects of colloidal and crystalloidal fluids on rattlesnake venom shock in the rat. J pharmacol Exp Ther. 1978;206:687-96.
Curry SH. et al. Non-invasive vascular studies in amnagement of rattlesnake envenomations to extremities. Ann Emerg Med 1985;14:1081-9.
廖明一、傅祖慧.台灣產毒蛇蛇毒類毒素及抗血清之研究.國立台灣大學獸醫研究所博士論文. June, 1991.
Spielman A, Magguire JH. Ectoparasite infections and arthropod bites and stings. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edition, 1998:2548-54.
鄧昭芳、洪東榮. 蜂螫的症狀及其治療.蜂產品加工與利用研討會論文集.1993, 91-3.
楊振昌. 胡蜂螫傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40209.
尤俊文.22例蜂螫住院病人的臨床表現.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:50107.
Guenin DG, Auerbach PS. Trauma and envenomations from marine fauna. Emergency medicine-A comprehensive study guide 4th ed. JE, Tintinalli. McGraw Hill CO. 1996;868-73.
Auerbach PS, Halstead BW. Injuries from nonvenomous aquatic animals. Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995; 1303-26.
Auerbach PS. Marine envenomation. Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995;1327-74.
楊振昌. 認識有毒動物.魚刺傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40201,40202.
高偉霞、胡幼敏.水產品中創傷弧菌污染現況調查. 行政院衛生署藥物食品檢驗局81年度食品衛生調查報告,1993.
Chao CH, Duh RW, and Liu CY, et al, Experience of six patients with Vibro vulnificus septicemia. J Chin Med; 1992,49:335-42.
台北榮總急診部、陽明大學急診醫學科
http://www.geocities.com/Heartland/Garden/3336/wei-fong-kao/Animal-Bites.html
前言
動物咬傷在台灣仍非常常見，根據行政院衛生署暨台北榮民總醫毒藥物諮詢中心的統計，約佔所有中毒諮詢病患的4.1%，其中大多數只產生輕微的不適，但仍有不少死亡的病例，1不可掉以輕心。需快速做正確診斷、治療，才可防止永久的傷害，並拯救病人的生命。目前國內有毒動物對國人生命的威脅，仍以蛇咬傷及蜂螫傷為最重要，隨著台灣海域的開放，海洋生物咬傷或螯傷，將日益增加，大家應及早有所準備。其他如蜘蛛或蠍子螫傷，目前在國內都只有局部腫痛，並未有嚴重全身性中毒的病例報告。本編謹討論國內較重要的如蛇、蜂及海洋生物等咬傷或螯傷。
蛇咬傷
根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，1近年來死亡率雖有下降的趨勢，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，在1986-1994年間仍有2.4%的死亡率，而雨傘節咬傷更可高達25%的死亡率，在國內仍非常重要。2
台灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種， 一般臨床上比較常見，流行病學上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。2
台灣的毒蛇咬傷雖然主要發生在每年的3-11月，而以7-8月最多，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的登錄，一年中每一個月份都有毒蛇咬傷的報告。因此，即使在冬天，亦不可排除毒蛇咬傷的可能。2
毒蛇咬傷的特癥
毒蛇咬傷的部位主要以四肢為主，3被毒蛇咬傷，應視為急症，如不緊急處置，則很快可能會有生命危險。
一般可根據毒蛇咬傷所產生的臨床症狀，把蛇毒分為出血性蛇毒及神經性蛇毒，台灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒；眼鏡蛇、雨傘節則屬於神經性蛇毒，而鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經毒的症狀。典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕，根據國外的報告出血性蛇毒咬傷100%性蛇毒有毒牙痕。但是沒有看到明顯的毒牙痕，並不能排除毒蛇咬傷的可能性，例如眼鏡蛇及雨傘節咬傷就常常沒有明顯的毒牙痕，而毒牙痕也不一定只有兩個，從一顆到四顆毒牙的毒蛇都有可能發生。當然，如果病患、病患的同伴或救援人員能清楚認識毒蛇的長樣，將更可了解是被何種毒蛇咬傷。2
被出血毒毒蛇咬傷，一般會在30分鐘至一小時內產生症狀，但常在被咬五分鐘內，立即會發生嚴重的灼痛，並圍繞毒牙痕中心開始腫脹。常見的症狀包括局部的紅、腫、熱、痛、瘀青、皮下出血、及形成水泡，並可快速擴展造成附近的淋巴節腫大與疼痛，亦會產生腸胃道出血及血尿等全身性出血現象。2
一般而言，神經性蛇毒傷口較少出現明顯的腫痛（如雨傘節咬傷，傷口常不痛，也不腫），但眼鏡蛇咬傷，傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經毒毒蛇咬傷，常在10-15分鐘內，即會自咬傷處出現麻木的感覺，其後逐漸會產生眼皮下垂、口腔周圍麻木、瞳孔放大、口齒不清、吞嚥困難、肢體麻木(並向近端漸漸擴展)、全身肌肉無力、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等症狀。如未予以治療，可在咬傷2-72小時內，漸漸產生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。2由於呼吸肌痲痺所造成的呼吸衰竭，可在可在被咬傷後1-2小時內發生，2因此醫療人員對此都應有急救及加護治療的準備。
如4-6小時以上仍未出現症狀，縱使是真的被毒蛇咬傷(根據報告顯示，約有四分之一的毒蛇咬傷，沒有任何毒液進入人體)，4其注入的毒液量通常也不會太多。
毒蛇咬傷的處理
由於使用對於毒蛇咬傷的現場處理，近年來有很大的改變，以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 (因切開傷口，通常無法有效減少毒液吸收，反而會造成高比例的感染機會；同時也會傷到神經或肌腱，造成無法恢復的後果；對於出血性毒蛇咬傷，更可因血液無法凝固，而增加血液的流失) 。對於以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用（因即使將止血帶緊綁到可阻止動脈血流的緊度，通常也無法有效減少毒液吸收，反而會增加肢體壞死的機會及神經傷害的機會，因此目前建議如果要綁，可用彈性繃帶或褲襪，綁的鬆緊度與一般骨折固定打彈繃相當，大約是可阻止淋巴回流但不會影響靜脈的回流）。2,3,4,5,6,7,8
治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國內共有四種，包括1.綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷)、2.綜合抗神經毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節咬傷)、3.抗百步蛇蛇毒血清、4.六價抗蛇毒血清(主用於鎖鍊蛇咬傷病人)。2一般醫療院所通常只備有第1.2項蛇毒血清，而無3.4項蛇毒血清，然大家應了解，如被百步蛇咬傷，應注射抗百步蛇蛇毒血清，綜合抗出血毒蛇毒血清是不含抗百步蛇蛇毒血清，因此通常是沒有效果的。如有需要或任何有關毒物的問題，可直接與台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心聯絡，電話:(02) 28757525轉102。
治療原則如下: 2,3,4,5,6,7,8
穩定生命徵象。神經性毒蛇咬傷，可能很快就會產生呼吸應注意呼吸道的維持，出血性毒蛇咬傷應注意凝血功能。如病患血壓下降，在成人靜脈注射生理食鹽水1-2公升，或小孩注射20-40毫升/公斤，仍反應不佳時，應予以注射白蛋白(Albumin)。3,9
如肢體腫脹，應在傷口腫脹的上方做標記，初期每15分鐘測量一次傷口進展的情形，在腫脹的速度減緩後，每小時標記腫脹擴展的情形。以作為追加抗蛇毒血清或傷口感染的指標。2,3
依病患破傷風疫苗的注射情況，予以注射破傷風類毒素。雖然蛇的口腔內通常並沒有破傷風菌，但傷口可能被泥土或皮膚上的髒東西所污染，因此仍應予以注射破傷風預防。
視患者症狀，考慮施予抗蛇毒血清: 施予正確的抗蛇毒血清，仍是治療毒蛇咬傷最直接最有效的治療，然並不是每一位毒蛇咬傷的病患都應給予抗蛇毒血清，如病患超過6-8小時仍無症狀，或初始症狀並未擴散，可以不用抗蛇毒血清。其使用方法討論如下。
輕微的咬傷，抗生素可不必給予。但如可能為污染的傷口(尤其是被人用嘴吸允過的傷口)則應給予抗生素。蛇口腔內的細菌以革蘭式陰性及厭氧菌為主，如發生次發性感染時，建議可先給予第二代之頭胞芽素(cephalosporin)；如被人的唾液污染，則可予第二代之頭胞芽素如Cefadoxil, 500毫克，每天兩次，治療五天；或dicloxacillin 250至500毫克，每天四次，治療7-10天。3.
(間室症候群)compartment syndrome3,,4,,10: 毒蛇咬傷(尤其是出血毒)，常會造成肢體明顯的腫脹，其通常表示抗蛇毒血清用得不夠。由於毒液通常只射入皮下(subcutaneous)而沒有射入筋膜(fascia)下，因此腫脹通常只在皮下而不在間室內(intracompartment) 。通常臨床上若只靠臨床症狀要診斷間室症候群，除了有明顯的神經症候外，一般較為困難，其理由是1. 咬傷的肢體本身即會痛，因此不易與間室症候群的疼痛區別2.毒蛇咬傷易有皮下出血，因此看起來與間室症候群的cyanosis不易區別3. 皮下嚴重水腫時縱使下面脈搏仍很好也不易摸到。由於臨床症狀不易確定是否有間室症候群，故須以直接測量compartment pressure(直接測量compartment 的壓力，一般建議大於30 mmHg以上應考慮fasciotomy)或以Pulse Doppler flowmeter(甚至會在有明顯水腫且肢端的溫度已降低的狀況下，動脈血流也沒有下降) 10來評估compartment 的壓力或血流，以決定是否要做fasciotomy。
大多數的組織壞死，發生在咬傷的前三天，通常需在咬傷3-5天後予以傷口擴創，以清除出血的水泡或壞死的組織，之後再每天以稀釋的優碘或雙氧水沖洗患部。
抗蛇毒血清使用方法:
一般抗蛇毒血清在被咬傷後四小時內使用，最有效果，超過8小時以上，則效果較差;但在咬傷3-4天後，才使用抗蛇毒血清，仍有有效的報告。 目前國內的抗毒血清所含的效價在1000個田中單位以上(平均約2000個田中單位)，為Fab Fragments的形式，由於分子量較小，分布體積較大，較易到達蛇毒作用的位置來中和蛇毒，2同時由於Fab Fragments抗原性較低，因此過敏的機會較低，3因此在國外注射抗蛇毒血清常發生的血清病(serum sickness)，在國內並不常見。2
抗毒血清使用的途徑，目前仍認為以靜脈注射為最佳，以前所使用的注射到傷口處的方法，因為較無效且較痛，目前不建議使用。5
抗毒血清使用前，需先做過敏試驗，方法是取10ml之稀釋液稀釋1000U抗蛇毒血清，再取其中1ml溶液加入稀釋液成為10ml，取其中0.1ml做皮膚試驗，如30分鐘內產生輪狀浮腫，或周圍起紅暈者，視為陽性。然試驗陰性並不能保證不會發生過敏。或以一劑量稀釋成為10ml，其中最初的1ml靜脈滴注5分鐘，以後每分鐘原則上不要滴超過1ml，可在15-30分鐘內滴注完畢。如皮膚試驗為陽性，而病患又確實需使用抗蛇毒血清，可先行注射antihistamine及 decadron，並減慢在30分鐘至2小時內滴注，同時準備好氣管插管及 epinephrine等急救裝備，以便發生過敏性休克時急救。2
臨床上使用抗蛇毒血清的劑量，一般為1-3瓶(vials)，但有時仍需用到超過10瓶，根據毒蛇研究所廖所長的報告，對於台灣東部的眼鏡蛇咬傷平均需用12瓶抗蛇毒血清來治療；對於台灣西部的眼鏡蛇咬傷平均約需用6瓶抗蛇毒血清來治療；對於雨傘節咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於百步蛇咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於青竹絲或龜殼花咬傷平均約使用1瓶抗蛇毒血清來治療；對於小孩劑量須加倍。11
以抗蛇毒血清治療後，如局部或全身性症狀仍繼續惡化或沒有改善，可在半小時至兩小時內，再注射一劑量，直至改善為止。2
治療合併症: 5
止血異常: (1)給予抗蛇毒血清或追加抗蛇毒血清。 (2) 輸注治療: 輸注紅血球、新鮮凝結血(fresh frozen plasma)、cryoprecipitates、或血小板。heparin則不建議使用。
呼吸肌痲痺:所有呼吸肌痲痺的病患，都應考慮如治療重症肌無力(myasthenia gravis)一樣，施予”Tensilon(Edrophonium) test”，以改善其神經症狀，其方法如下:
施予靜脈注射atropine sulfate(成人0.6 mg, 小孩 50μg/kg)， 以阻斷如分泌物增加或腹痛等muscurinic effects的副作用。
施予靜脈注射Edrophonium chloridee(成人10 mg, 小孩0.25mg/kg)，先給予2 mg， 經過45秒評估其療效後再給予8mg。
評估 眼皮向上看持續的時間、嘴巴張開的最大開距、強迫呼氣壓(forced expiratory pressure)、或肺活量(vital capacity)。
如病患有反應，可每四小時給予50-100μg/kg的 neostigmine methylsulfate及15μg/kg atropine，其可以皮下或靜脈灌注給予。
橫紋肌分解(Rhabdomyolysis):有些毒素含有phospholipase A2會造成骨骼肌分解而產生myoglobinuria:為防止橫紋肌分解所造成的腎病變，可在給予足夠液後，給予 灌注manitol 25克，及使用100毫當量(meq) 的NaHCO3於5%葡萄糖1000㏄內，輸注4小時。
蜂螫傷
根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中發生最頻繁者，即為蜂螫傷。1在台灣，曾發生多起虎頭蜂(胡蜂)螫傷致死的事件，經過媒體的報導，格外引人注意。但事實上，蜜蜂和胡蜂都會引起嚴重的過敏及中毒反應，它們和火螞蟻都是屬於膜翅類昆蟲，根據美國的統計昆蟲咬傷中最常引起死亡者即為膜翅類昆蟲，而其他昆蟲則很少造成死亡。12而絕大多數蜂螫致死者，都是因發生嚴重過敏性休克而致命。13
大多數蜂螫傷只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，而早期致死者多半因發生嚴重過敏反應而死，其中大多數發生於前15分鐘之內，而被大蜂、小蜂螫傷，其發生過敏性的機會幾乎沒什麼差別，同時養蜂的人並不會因此而免疫，也同樣會發生過敏，而過敏的症狀通常一次會比一次嚴重。
蜂藉著尾部的螫針將毒液注入攻擊的動物，胡蜂螫人時螫針不會被拉出，可連續叮人；而蜜蜂螫人時螯針會被拉出留在病人傷口上，同時毒液囊也會被一併拉出，螫針及毒液囊在離開蜜蜂尾部後，仍可繼續抽動達30-60分鐘，不斷地放出毒液，因此，如發現傷口上有刺針，應將其除去，以防止毒液繼續進入體內。除去的方法，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，而不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。14,,15蜂類的毒液含有多種化學物質，常見的包括hyaluronidase, histamine, acetylcholine, phospholipase A, serotonin, kinin, hemolysin等，一般認為phospholipase A是造成全身症狀的主要毒性或過敏原，其他化學物質通常只造成局部反應，只有在大量蜂螫時才會產生較嚴重的症狀。
蜂螫傷的臨床症狀
蜂螫後，大多數只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，一般可將其症狀分為:8,13,14,15
局部反應：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。
毒性症狀：一般超過十個以上的蜂螯比較會產生毒性症狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，吞嚥困難、抽搐、神智不清等神經症狀，以及發燒、全身水腫、血壓下降、休克等症狀。
過敏反應：只要一隻叮咬，不管大蜂、小蜂螯傷，都可發生嚴重的過敏性休克，一般有過敏體質的人，更容易發生嚴重的過敏性休克。主要症狀包括乾咳、喉嚨或胸部有緊縮的感覺、眼皮浮腫、發癢、全身蕁麻疹、呼吸困難、臉色發白或發青、有快死掉的感覺、血壓下降、昏迷等。其中最常見的是皮膚症狀，經常在蜂螫後2-3分鐘就產生，而致死多半於前15分鐘之內發生。若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有35-60%的機會會造成過敏性休克。
延遲性過敏反應：一般在蜂螫後10-14天產生，可單獨出現，也可先經過一段較輕的急行性過敏反應之後再發生。其主要症狀包括發燒、淋巴結腫大、關節痛、皮膚起疹、頭痛及全身無力等。5
治療原則8,12,13,14,15
穩定生命徵象，注意過敏休克的處置
用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除
用肥皂水或消毒水清洗傷口
抬高患肢，可予以冷敷
可給予止痛劑、抗組織胺(如benadryl 25-50mg、或局部止癢劑(如calamine lotion)
大片的局部反應可能需給予短期的類固醇治療
如被多隻蜜蜂螫到應觀察24小時，注意是否有腎衰竭或凝血異常的現象發生。
中度以上的過敏(如產生angioedema或bronchospasm)，除給予靜脈注射antihistamine或吸入氣管擴張劑(bronchodilator)外，即是適合使用腎上腺素)(epinephrine)的時機，其劑量為皮下注射(subcutaneous) 1:1000之epinephrine 0.3-0.5ml，如有必要可每20-30分鐘重覆使用。
如休克嚴重，除予以補充液體外，可給予1:10000之epinephrine 3-5ml 如有必要可每3-5分鐘重覆使用。
海洋生物咬傷及螫傷
台灣四面環海，隨著海域的開放，一般民眾有更多的機會接觸海中的生物。海洋生物的咬傷或螫傷和陸地生物有許多的不同。第一，水中的生物可能產生更廣泛的組織傷害，此種傷害應當作軟組織傷害來處理。第二，水中生物的毒液(如被魟魚、獅魚、 蠍魚、石頭魚等刺傷)，通常可被熱破壞，所以要用熱敷，而不是冷敷。16,17,18海洋中的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，海水中受傷的傷口常見培養的細菌包括Aeromona hdrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens, Erysipelothrix rhusopathiae, Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enteritidis, Staphyloccus aureus, Streptococcus species, 及Vibro species。16 處理海水中受傷的傷口感染，通常必須包括可對抗弧菌(Vibro species)的抗生素，第三代的cephalosporin(如cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime)通常有優良的對抗效果，而第一及第二代的cephalosporin(如cefazolin, cephalothin, cephapirin, cefamandole, cefonicid, ceforanide,cefoxitin)則效果不佳。其他抗生素包括trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline、ciprofloxacin、cefuroxime等對弧菌感染也有效用。基本上，在淡水中也是以的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，如在淡水中受傷的傷口感染，除以上藥物外亦可加上aminoglycoside或imipenem以對抗 Aeromonas species。此外，由於Staphyloccus及 Streptococcus仍是相當常見的感染菌，因此選擇對抗這兩種革蘭式陽性菌的抗生素，也須考慮。7, 16,17,18
對海水污染傷口抗生素使用原則如下：7, 16,17,18
小的擦傷或裂傷，沒有感染現象: 對於正常人，小的擦傷或裂傷，可不用使用預防性抗生素治療。如病患有慢性疾病（如糖尿病、肝硬化）或免疫不全（如愛滋病、長期使用類固醇患者），應施予預防性抗生素治療，可給予口服trimethoprim-sulfamethoxsole(首選藥物)、tetracycline(或doxycycline)、ciprofloxacin、或cefuroxime等。
小的擦傷或裂傷，有感染現象:應予以擴創，並使用抗生素。除了(1)的處置外，應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus的抗生素(因其仍是最常見的感染菌)。
嚴重的傷害，包括大的裂傷、深的刺傷、及外物殘留(foreign body retention)等，如鯊魚咬傷、魟魚刺傷、海膽刺傷、或全厚度的珊瑚割傷等：如病患需注院或外科手術，建議使用的抗生素包括imipenem-cilastatin, gentamicin, tobramycin, amikacin, trimethoprim-sulfamethoxsole, cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime,及chloramphenicol. 如病患可在門診治療，選擇的藥物應包括可對抗弧菌感染的抗生素包括ciprofloxacin、trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline(或doxycycline)、或cefuroxime等。
海洋生物的咬傷或螫傷的一般處理原則
1.穩定生命徵象
2.大的咬傷（如鯊魚咬傷），主要會因出血與溺水而致命，其治療一般大創傷一樣。
3.傷口應予以清洗及擴創（debridement）
4.考慮泡溫水（以113℉或45㎏℃溫水，浸泡30-90分鐘或直到疼痛顯著緩解），而不要冰敷。
5.給予破傷風預防。
6.傷口應視為污染的傷口，而維持開放，直到預合後再予以縫合(secondary closure or delayed primary closure) 。
7.考慮使用抗生素治療，如上所述。
被有毒的海中生物侵害時，病患可能只有輕微的受傷，也可能產生嚴重的症狀而致死。而被海中生物咬傷或螫傷，常無法清楚的看清為何種生物所傷。此時我們可簡單根據傷口的特微，將傷口分為有穿刺傷口的及有過敏跡象(如紅疹、水泡、蕁麻疹、觸鬍痕等)來推測為何種生物所傷，以決定治療的方針，其治療原則如下：16,18
如被有穿刺傷口的海中生物刺傷(如魟魚、海星、海膽、獅魚、蠍魚、石頭魚、鱸魚、鯰魚等):可先1)將毒刺拔除；2)予以泡溫水(45℃）30~90分鐘或直到疼痛消失；3) 給予止痛劑；4)考慮給予適當的抗生素〔應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus，以及可對抗海洋中非常豐富的細菌如弧菌(Vibro species)的抗生素〕。如被過敏跡象的海中生物螫傷如(水母、海綿、珊瑚、海葵) 1) 刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針；2)以5%醋酸(將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性)或40-70%異丙醇(isopropyl)沖洗；3)給予抗過敏治療。5,16,18
毒魚刺傷:5,18,19
常見的毒魚刺傷包括石頭魚(Stone fish)、蠍魚(Scorpion fish)、獅魚(Lion fish)、鯰魚(Cat fish)、魟魚(Stingray)等，其毒性物質為大的蛋白質，位於魚表面的刺脊上，在刺到動物時會將毒性物質射入動物體內，中毒的症狀可在刺後5-10分鐘即產生，一般以局部腫痛為主，嚴重時可造成肌肉無力、噁心、嘔吐、腹痛、心律不整、血壓下降、休克、呼吸困難、肺水腫、甚至死亡。一般而言石頭魚產生的症狀最嚴重，獅魚產生的症狀較輕，蠍魚則介於其間。
處理原則
穩定生命徵象。
除去留在身上的毒刺。
沖洗傷口，以鹽水為佳。
浸泡溫水(45℃），30~90分鐘或直到疼痛消失。
給予止痛劑。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
目前國外有石頭魚的抗毒血清，來治療嚴重的中毒，但國內沒有。
腔腸動物(Coelenterate)螫傷5,18,19
腔腸動物包括水母(Jelly fish)、海葵(Sea anemone)、及珊瑚等，這些水中生物具有刺絲胞，攻擊時可射出刺胞(Nematocystes)，釋放出具有神經及心毒性的蛋白、組織胺(Histamine)、phospholipase或peptide等。腔腸動物螫傷中以水母螫傷最常見通常也最嚴重，根據報告顯示，僅在美國靠近華盛頓特區的車莎比克海灣(Chesapeake Bay)附近，估計每年就有約50萬個被水母螫傷的個案，5台灣四面環海，相信病例應也有不少。腔腸動物螫傷所產生的症狀，以過敏反應為主，一般在接觸後會立即產生，包括局部紅腫、搔癢、疼痛、腫脹、紅斑、水泡、膿皰、肌肉關節疼痛、肌肉壞死、發燒、畏寒、腹痛、腹瀉、呼吸困難、發紺、肺水腫、四肢痲痺、意識不清、休克、甚至死亡(許多溺斃病人可能與此有關)。
處理原則
穩定生命徵象。
考慮給予抗過敏治療，如epinephrine、 抗組織胺(H1及H2阻斷劑)、或類固醇等。
除去刺毛、刺胞或刺針:以刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針。
減低毒液的活性:以5%醋酸，將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性。
以海水或鹽水沖洗傷口。
局部施予類固醇藥膏。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
如產生疼痛的肌肉抽筋，可使用靜脈注射葡萄酸鈣(Calcium gluconate)來緩解。
弧菌
弧菌(Vibrio species)是海洋環境裡潛在最具毒性的嗜鹽生物，鯊魚的牙齒中即培養出許多種弧菌，弧菌是一種嗜鹽性厭氧兼性的革蘭氏陰性桿菌，其最適當的生長環境為24-40℃，因此夏季是其最適合傳播疾病的季節。18由於弧菌比其他海洋細菌需要較少鹽分就可大量繁殖，這也就是弧菌為何能在0.9%的人體環境較容易快速繁殖的原因之一。培養弧菌需要特殊的培養物質，一般的培養皿，因含glycerol會對弧菌有毒性因此並不適合，一般建議在靠近海洋的大型檢驗室就應例行性使用TCBS(thiosulfate-citrate-bila salt-sucrose) 培養皿來培養糞便中的弧菌，血液培養則建議使用Enrichment broth (含1%氯化鈉的alkaline peptone water)的培養皿。18
弧菌對人體的危害，除了大家所熟知的可致命的嚴重腸胃道症狀(如霍亂弧菌可造成致命的腹瀉)外，它也會造成嚴重的傷口感染及快速致命的敗血症，常見造成傷口感染的弧菌包括:Vibrio.vulnificus(創傷弧菌)、:Vibrio parahemolytiticus(副嗜血性弧菌)、V. cholerae(霍亂弧菌)、及V. anginolyticus等，常見造成敗血症的弧菌包括: 創傷弧菌、副嗜血性弧菌、霍亂弧菌、及V. anginolyticus等。其中創傷弧菌常在國內造成快速致命的病例，在此特別提出以提醒大家注意。18
創傷弧菌
根據臺灣藥物食品檢驗局的研究約5%的市售牡蠣、蝦、蟹等海鮮檢體可培養出創傷弧菌，20創傷弧菌的感染可經由皮膚的傷口(如家庭主婦在處理海鮮時不小心被刺傷)或食入未煮熟的海鮮，而快速產生致命性的感染，嚴重敗血症通常發生於有慢性肝病或免疫系統受抑制的病患(雖然它也曾發生於原本健康的年輕人)，其敗血症可在吃下生海鮮如生蠔後12小時至7天內產生，如未及時予以適當的治療，死亡率一般超過50%。國內已有多起病例報告，死亡率可高達66.7%，值得國人注意。21
創傷弧菌的典型症狀包括虛弱、發燒、嘔吐、腹瀉、早期皮膚起水泡並演變成壞死性皮膚炎、典型的大的出血性水泡、壞死、低血壓等，並可產生嚴重的出血症候如腸胃道出血或廣泛性血管內血液凝固(Disseminated intravascular coagulation)，水泡(食入生蠔的病患也會產生)(圖一)等現象。由於不及時治療，病情會快速惡化，局部組織很容易發生壞死，而需要截肢，敗血症的發生率可達25%，如在12小時內發生低血壓現象，死亡率可高達90%。18由於其惡化快速，因此，早期診斷並施予適當的治療，仍是治療成功的關鍵。除了病史及典型的臨床症狀(如大的出血性水泡)外，創傷弧菌可經由血液、傷口(如出血性水泡)、或糞便中培養出來。對於疑似創傷弧菌感染的病患，建議使用的抗生素包括Imipenem-cilastatin、trimethoprim-sulfamethoxazole、tetracycline、carbenicillin、chloamphenicol、tobramycin、gentamicin、以及許多第三代的cephalosporins。如病患只是剝蝦子時不小心被刺傷的輕微感染，在病患免疫機能正常的狀況下，只要給予口服ciprofloxacin治療即可。18,21
參考資料:
楊振昌、洪憲忠、薩支興、陳淑炫、鄧昭芳.臺灣地區自民國七十四年至民國八十二年中毒個案之統計資料分析.行政院衛生署疫情報導.1994; 11(6): 139-58.
洪東榮、鄧昭芳.台灣常見的毒蛇及咬傷之治療. 毒藥物季刊. 行政院衛生署暨台北榮民總醫毒藥物諮詢中心, 八十五年三月.
Sullivan JB, Wingert WA, and Norris RL. North American Venomous reptile bites Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995;680-709.
Dart RC, Gomez HF. Reptile bite and scorpion stings. Emergency medicine-A comprehensive study guide 4th ed. JE, Tintinalli. McGraw Hill CO. 1996;864-7.
Ellenhorn MJ. Enenomations---Bites and Stings. Ellenhorn’ s Medical Toxicology, 2nd edition 1997,1737-98.
楊振昌. 毒蛇咬傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40208.
Norris RL, Oslund S, and Auerbach PS. Disorders caused by reptile bites and marine animal envenomations. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edition, 1998:2544-8.
Bryson PD. Venomous creatures. Comprehensive review in toxicology for emergency physician. 3rd edition, 1997.717-46.
Schaeffer RC et al: The effects of colloidal and crystalloidal fluids on rattlesnake venom shock in the rat. J pharmacol Exp Ther. 1978;206:687-96.
Curry SH. et al. Non-invasive vascular studies in amnagement of rattlesnake envenomations to extremities. Ann Emerg Med 1985;14:1081-9.
廖明一、傅祖慧.台灣產毒蛇蛇毒類毒素及抗血清之研究.國立台灣大學獸醫研究所博士論文. June, 1991.
Spielman A, Magguire JH. Ectoparasite infections and arthropod bites and stings. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edition, 1998:2548-54.
鄧昭芳、洪東榮. 蜂螫的症狀及其治療.蜂產品加工與利用研討會論文集.1993, 91-3.
楊振昌. 胡蜂螫傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40209.
尤俊文.22例蜂螫住院病人的臨床表現.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:50107.
Guenin DG, Auerbach PS. Trauma and envenomations from marine fauna. Emergency medicine-A comprehensive study guide 4th ed. JE, Tintinalli. McGraw Hill CO. 1996;868-73.
Auerbach PS, Halstead BW. Injuries from nonvenomous aquatic animals. Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995; 1303-26.
Auerbach PS. Marine envenomation. Wilderness Medicine- Management of Wilderness and Environmental Emergency 3rd ed, PS Auerbach. St. Louis, Mosby.1995;1327-74.
楊振昌. 認識有毒動物.魚刺傷.行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心,自動傳真回復系統, 1998.資料代號:40201,40202.
高偉霞、胡幼敏.水產品中創傷弧菌污染現況調查. 行政院衛生署藥物食品檢驗局81年度食品衛生調查報告,1993.
Chao CH, Duh RW, and Liu CY, et al, Experience of six patients with Vibro vulnificus septicemia. J Chin Med; 1992,49:335-42.
毛地黃中毒治療
這篇資料是網路上的. 2008-11-08 曾經PO在我的另一個BLOG
Oxygen, cardiac monitoring, IV access, and transport are usually the only requirements.Atropine is indicated for hemodynamically unstable bradyarrhythmias; lidocaine is indicated for ventricular tachycardia.給予氧氣、心電圖監視，點滴，轉院。在緩脈造成血液循環不穩定時可以給予ATROPINE，如果VT可以給予LIDOCAINEEmergency Department CareGuide treatment of patients with digoxin toxicity by their signs and symptoms and the specific toxic effects. Treatment should not necessarily be driven by digoxin levels alone. Therapeutic options range from simply discontinuing digoxin therapy for patients who are stable with chronic toxicity to fab fragments, pacemaker, antiarrhythmic drugs, magnesium, and hemodialysis for acute severe ingestions.根據病患的症狀和徵象來治療中毒病患，不要完全依賴血中毛地黃濃度。治療方式：停用藥物，給予fab fragment，裝新律調節器，給予抗心律不整藥物，給予Mg，急性嚴重中毒需洗腎。Initiate supportive therapy with oxygen, cardiac monitoring, and IV access. Activated charcoal is indicated for acute overdose or accidental ingestion. Cholestyramine binds enterohepatically-recycled digoxin and digitoxin, although no outcome studies have been performed.Gastric lavage increases vagal tone and may precipitate or worsen arrhythmias. Consider pretreatment with atropine if gastric lavage is performed.首先給予氧氣、心電圖監視器、點滴，急性中毒可以給予活性碳，可以給予Cholestyramine 來吸收腸肝循環的毛地黃。洗胃可能會增加迷走神經興奮性，可能會加重心律不整的狀況。給予GASTRIC LAVAGE前可以先給予ATROPINE。The availability of a digitalis-fab antibodies (Digibind) antidote usually renders gastric lavage unnecessary. Management of dysrhythmias varies, depending on the presence or absence of hemodynamic instability, the nature of the arrhythmia, the presence or absence of electrolyte disturbances, and the preferences of toxicology and/or cardiology consultants.
DIGIBIND的使用讓洗胃變的無用武之地，治療心律不整需配合循環穩定與否、心律不整的型態、是否有電解質失調以及心臟科醫師會診。
Bradyarrhythmias that are hemodynamically stable may be treated with observation and discontinuation of the drug.
心跳太慢但循環穩定的狀況，可以先觀察以及停用藥物。
Ensure proper hydration to optimize renal clearance of excess drug.
適當的補充水分讓腎臟可以將藥物排出。
GI binding agents (eg, charcoal, cholestyramine) may be utilized to bind enterohepatically-recycled digitalis.
腸胃吸附劑可以將腸肝循環的毛地黃吸附。
Hemodynamically stable supraventricular arrhythmias may be treated conservatively with observation and discontinuation of digoxin.
血液循環穩定的心室上心律不整可以先觀察以及停用藥物。
In the setting of rate-related ischemia or hemodynamic instability, Digibind is the treatment of choice.
DIGIBIND可以使用在因為心跳過慢引起的缺血症狀或血液循環不穩定的狀況。
Hemodynamically unstable bradyarrhythmias respond best to Digibind. Atropine may be used for temporary adjuncts. Cardiac pacing has been used successfully, but it can lower the fibrillatory threshold and induce arrhythmias. PVCs, bigeminy, or trigeminy may be observed unless the patient is hemodynamically unstable, in which case lidocaine may be effective. Ventricular tachycardia responds best to Digibind. Lidocaine and Dilantin may be useful. Lidocaine may be given in boluses of 100 mg, according to advanced cardiac life support (ACLS) guidelines. If lidocaine is successful, begin a maintenance infusion at 1-4 mg/min. Phenytoin has been administered in boluses of 100 mg every 5-10 min up to a loading dose of 15 mg/kg. Avoid procainamide and bretylium. Asystole and ventricular fibrillation are very serious findings. Digibind is indicated; however, its effect is limited by poor cardiac blood flow. Nevertheless, the use of digoxin-fab fragments is associated with a 50% survival rate. Cardioversion is relatively contraindicated because asystole or ventricular fibrillation may be precipitated. Calcium channel blockers are contraindicated because they may increase digoxin levels. Short-acting beta-blockers (eg, esmolol) may be helpful, but advanced or complete AV block may be precipitated.Consider magnesium therapy as a temporizing antiarrhythmic agent until fab fragments are available. It may be lifesaving when ventricular tachycardia or ventricular fibrillation is present.After an initial bolus of 2 g intravenously, a maintenance infusion at 1-2 g/h is initiated. Monitor magnesium levels approximately every 2 hours. The therapeutic goal is a level between 4 and 5 mEq/L. Correct electrolyte abnormalities, especially hypokalemia and hypomagnesemia. Dysrhythmias may be reversed with correction of electrolyte imbalances. Treat hyperkalemia when K+ level is greater than 5.5 mEq/L. Calcium is not recommended to treat hyperkalemia in this setting because ventricular tachycardia or ventricular fibrillation may be precipitated. This is based on the fact that intracellular calcium levels are already high in the setting of digoxin toxicity. However, anecdotal case reports and animal studies have been published that refute the dangers of calcium administration. Unless the patient is in extremis, other measures should be preferentially used to treat hyperkalemia. Sodium bicarbonate and/or glucose and insulin are indicated. Treatment with digoxin-fab fragments is indicated for hyperkalemia with K+ level greater than 5 mEq/L. Kayexalate (0.5 g/kg PO) also is helpful in binding potassium and enterohepatically-recycled digitalis. However, digoxin-induced hyperkalemia reflects an extracellular shift, not an increase in total body potassium. Caution is indicated when using Kayexalate concurrently with insulin/glucose/bicarbonate and/or Digibind because hypokalemia may be precipitated, which may worsen clinical toxicity.Digoxin-fab fragments (Digibind) are generally indicated for the following: Dysrhythmias associated with hemodynamic instability. Altered mental status attributed to digoxin toxicity. Hyperkalemia with K+ greater than 5 mEq/L. Serum digoxin level greater than 10 ng/mL in adults at steady state (ie, 6-8 h post acute ingestion or at baseline in the clinical setting of chronic toxicity). Ingestion greater than 10 mg in adults (40 X 0.25 mg tablets) or greater than 0.3 mg/kg in children.
Oxygen, cardiac monitoring, IV access, and transport are usually the only requirements.Atropine is indicated for hemodynamically unstable bradyarrhythmias; lidocaine is indicated for ventricular tachycardia.給予氧氣、心電圖監視，點滴，轉院。在緩脈造成血液循環不穩定時可以給予ATROPINE，如果VT可以給予LIDOCAINEEmergency Department CareGuide treatment of patients with digoxin toxicity by their signs and symptoms and the specific toxic effects. Treatment should not necessarily be driven by digoxin levels alone. Therapeutic options range from simply discontinuing digoxin therapy for patients who are stable with chronic toxicity to fab fragments, pacemaker, antiarrhythmic drugs, magnesium, and hemodialysis for acute severe ingestions.根據病患的症狀和徵象來治療中毒病患，不要完全依賴血中毛地黃濃度。治療方式：停用藥物，給予fab fragment，裝新律調節器，給予抗心律不整藥物，給予Mg，急性嚴重中毒需洗腎。Initiate supportive therapy with oxygen, cardiac monitoring, and IV access. Activated charcoal is indicated for acute overdose or accidental ingestion. Cholestyramine binds enterohepatically-recycled digoxin and digitoxin, although no outcome studies have been performed.Gastric lavage increases vagal tone and may precipitate or worsen arrhythmias. Consider pretreatment with atropine if gastric lavage is performed.首先給予氧氣、心電圖監視器、點滴，急性中毒可以給予活性碳，可以給予Cholestyramine 來吸收腸肝循環的毛地黃。洗胃可能會增加迷走神經興奮性，可能會加重心律不整的狀況。給予GASTRIC LAVAGE前可以先給予ATROPINE。The availability of a digitalis-fab antibodies (Digibind) antidote usually renders gastric lavage unnecessary. Management of dysrhythmias varies, depending on the presence or absence of hemodynamic instability, the nature of the arrhythmia, the presence or absence of electrolyte disturbances, and the preferences of toxicology and/or cardiology consultants.
DIGIBIND的使用讓洗胃變的無用武之地，治療心律不整需配合循環穩定與否、心律不整的型態、是否有電解質失調以及心臟科醫師會診。
Bradyarrhythmias that are hemodynamically stable may be treated with observation and discontinuation of the drug.
心跳太慢但循環穩定的狀況，可以先觀察以及停用藥物。
Ensure proper hydration to optimize renal clearance of excess drug.
適當的補充水分讓腎臟可以將藥物排出。
GI binding agents (eg, charcoal, cholestyramine) may be utilized to bind enterohepatically-recycled digitalis.
腸胃吸附劑可以將腸肝循環的毛地黃吸附。
Hemodynamically stable supraventricular arrhythmias may be treated conservatively with observation and discontinuation of digoxin.
血液循環穩定的心室上心律不整可以先觀察以及停用藥物。
In the setting of rate-related ischemia or hemodynamic instability, Digibind is the treatment of choice.
DIGIBIND可以使用在因為心跳過慢引起的缺血症狀或血液循環不穩定的狀況。
Hemodynamically unstable bradyarrhythmias respond best to Digibind. Atropine may be used for temporary adjuncts. Cardiac pacing has been used successfully, but it can lower the fibrillatory threshold and induce arrhythmias. PVCs, bigeminy, or trigeminy may be observed unless the patient is hemodynamically unstable, in which case lidocaine may be effective. Ventricular tachycardia responds best to Digibind. Lidocaine and Dilantin may be useful. Lidocaine may be given in boluses of 100 mg, according to advanced cardiac life support (ACLS) guidelines. If lidocaine is successful, begin a maintenance infusion at 1-4 mg/min. Phenytoin has been administered in boluses of 100 mg every 5-10 min up to a loading dose of 15 mg/kg. Avoid procainamide and bretylium. Asystole and ventricular fibrillation are very serious findings. Digibind is indicated; however, its effect is limited by poor cardiac blood flow. Nevertheless, the use of digoxin-fab fragments is associated with a 50% survival rate. Cardioversion is relatively contraindicated because asystole or ventricular fibrillation may be precipitated. Calcium channel blockers are contraindicated because they may increase digoxin levels. Short-acting beta-blockers (eg, esmolol) may be helpful, but advanced or complete AV block may be precipitated.Consider magnesium therapy as a temporizing antiarrhythmic agent until fab fragments are available. It may be lifesaving when ventricular tachycardia or ventricular fibrillation is present.After an initial bolus of 2 g intravenously, a maintenance infusion at 1-2 g/h is initiated. Monitor magnesium levels approximately every 2 hours. The therapeutic goal is a level between 4 and 5 mEq/L. Correct electrolyte abnormalities, especially hypokalemia and hypomagnesemia. Dysrhythmias may be reversed with correction of electrolyte imbalances. Treat hyperkalemia when K+ level is greater than 5.5 mEq/L. Calcium is not recommended to treat hyperkalemia in this setting because ventricular tachycardia or ventricular fibrillation may be precipitated. This is based on the fact that intracellular calcium levels are already high in the setting of digoxin toxicity. However, anecdotal case reports and animal studies have been published that refute the dangers of calcium administration. Unless the patient is in extremis, other measures should be preferentially used to treat hyperkalemia. Sodium bicarbonate and/or glucose and insulin are indicated. Treatment with digoxin-fab fragments is indicated for hyperkalemia with K+ level greater than 5 mEq/L. Kayexalate (0.5 g/kg PO) also is helpful in binding potassium and enterohepatically-recycled digitalis. However, digoxin-induced hyperkalemia reflects an extracellular shift, not an increase in total body potassium. Caution is indicated when using Kayexalate concurrently with insulin/glucose/bicarbonate and/or Digibind because hypokalemia may be precipitated, which may worsen clinical toxicity.Digoxin-fab fragments (Digibind) are generally indicated for the following: Dysrhythmias associated with hemodynamic instability. Altered mental status attributed to digoxin toxicity. Hyperkalemia with K+ greater than 5 mEq/L. Serum digoxin level greater than 10 ng/mL in adults at steady state (ie, 6-8 h post acute ingestion or at baseline in the clinical setting of chronic toxicity). Ingestion greater than 10 mg in adults (40 X 0.25 mg tablets) or greater than 0.3 mg/kg in children.
2009年7月21日 星期二
前幾天遇到一個吸毒的個案
病患是年輕男性20多歲，被發現倒在台北橋上，現場無交通事故跡象。送達急診時，一開始瞳孔縮小，心跳約130，血壓正常，躁動不安，呈現類似TONIC SEIZURE的肌肉痙攣。抽血檢驗發現CO2濃度過高，血液偏酸，氧氣濃度正常，給了好多隻BZD一直無法鎮定下來。後來終於有一小段時間比較清醒一點，否認嗑藥，但尿液毒物試驗呈現安非他命、甲基安非他命、巴比妥酸鹽陽性反應，證實是嗑藥的患者，因為躁動不安合併肌肉過度收縮，故給予大量鎮定劑後收加護病房觀察。後來上加護病房前，我又偷偷問他『你幾點吃藥』，他晃神之下跟我說一點（下午），呵！
2008年8月3日 星期日
轉貼_安非他命藥癮 _彰基精神科
主題： 談安非他命藥癮
安非他命於公元1887年初次合成，約四十年後才發覺其神經刺激作用，早期曾用於治療鼻塞、鼻充血，以鼻吸法使用，之後也曾用於治療發作性睡病、兒童注意力不足合併活動量過多症候群、憂鬱症、巴金森氏症、一些癲癇症等及作減肥的用途。第二次世界大戰期間，交戰各國曾用於提高戰力與工人 生產力。過去在日本、瑞典、美國、加拿大、韓國等國均曾發生廣泛濫用、依賴的情形，世界各國均曾立法將其列為禁藥，此類物質在民國七十八年後在台灣地區出現泛濫的情形，曾經成為新聞的焦點，最可怕的是對使用者造成莫大的傷害。
目前台灣絕大部份的此類藥物屬於甲基安非他命，略帶酸苦的胺味，對水的溶解度比安非他命好，毒性也比較高。其為由麻黃素經去羥作用後製成，構造上和多巴胺、腎上腺素很相似，其作用經刺激中樞和周邊交感神經而出現神經、心臟血管系統的亢奮作用，而真正的藥理機轉迄今仍不明。
安非他命口服吸收快，一般血中濃度在使用後一至二小時達高峰，而吸入者更快，進入人體後很快分佈於腎、肺、腦，主要在肝臟中代謝，而由腎臟排出，屬於性物質，甲基安非他命的pka為9.9，其排除受尿液酸鹼度的影響很大，正常時40%的未代謝甲基安非他命在24小時內由尿中排出，而血中的半衰期平均為12小時，當尿液酸化時半衰期縮短為8至10小時，鹼化時則延長為16至31小時。
毒性作用主要表現在中樞神經系統和心臟血管系統，一般口服中毒的症狀在卅分鐘至一小時內出現，鼻吸者快至數分鐘便出現作用，但與途徑、製劑、純度、使用者的體能狀況、耐受性…等有很大的差異。
急性中毒的臨床表徵依據其嚴重度分成三級：
1. 輕度：多話、躁動不安、嘔吐、面部潮紅、身體顫抖、散瞳、盜汗、失眠。
2. 中度：除輕度的症狀外，還有意識混亂、發燒、反覆性動作、恐慌、妄想、錯覺、幻覺、高血壓、心跳加快過速。
3. 重度：上述的情形再加劇，並常有40℃以上的高燒、抽搐、昏迷、心律不整、心臟衰竭、腎臟衰竭、腦出血、休克而可能導致死亡。
安非他命類物質對於身體各器官組織系統常造成各種影響，諸如橫紋肌溶解、肌蛋白尿、白血球的數目增加、溶血性貧血、血小板的數目減少、電解質異常、腎臟衰竭、腎小管壞死、肝機能異常、速脈、不整脈、血壓變化、早發性心室收縮、腦出血、腦水腫、血氧減少、肺水腫、呼吸麻痺…等。
合併症則有安非他命精神病、顱內出血、癲癇、高血壓、心律不整、細菌性心內膜炎、慢性心肌病變、病毒性肝炎、慢性感染症、皮膚潰瘍、蜂窩性組織炎、新生兒畸型、早產、低體重新生兒、鼻中膈潰爛…等。
安非他命精神病的發生，在慢性濫用或依賴者和短期使用者均可能出現，和妄想型精神分裂症很難作鑑別診斷，症狀如話多、焦慮不安、恐懼、注意力不集中、不當言行、猜忌、錯覺、幻覺、妄想、反覆性的行為，當中的幻覺有幻視、幻聽、觸幻、嗅幻、味幻，妄想方面則以被害妄想最常見。
長期使用者在突然停用或減用時常會出現緊張不安、疲倦、無力、睡眠障礙、急躁的戒斷症狀，通常在停藥或減量後兩天最明顯，嚴重者還會表現癲癇、憂鬱症、自殺意念、自殺企圖、衝動的情形，一般症狀持續約一週。
濫用或依賴者致死的情形不少見，可是直接中毒致死者不多，但是因為心臟血管衰竭、腦血管病變尤其是腦出血、高燒及抽搐後的併發症、精神症狀嚴重時發生意外傷害事故與其他藥物或感染的併發症致死的不少。
診斷上主要根據病史和臨床症狀、實驗室檢查、理學檢查、神經學檢查、篩檢尿中的安非他命。
一般而言速簡的診斷法為使用者經常表現出行為破綻、個性改變、易怒、多疑、不安、怪異的言行、多日不眠後又常連睡幾日、食慾差、體重驟減、皮膚不正常白皙、四肢軀幹出現紅色的斑點，即應考慮可能為安非他命的使用者。
使用的相關因素有個人體質、人格、好奇、找刺激、精神疾病因素、家庭問題、社會經濟階層因素、社會風氣影響、同伴的影響、醫師的不當處方、物質的特性使人欣愉、舒適而鼓勵再使用而造成依賴性…等。
此問題的處理，預防重於治療，利用大眾傳播工具加強宣導，制定法律嚇阻，發現使用者即找出原因、來源、確定使用的方法、劑量、症狀，儘早送醫。迄今仍無有效的解毒劑，原則上以支持性治療，穩定狀況，灌腸洗胃去毒，使尿液酸性化促進排出，再依症狀作進行治療，一些病患得使用降高血壓劑、抗精神病藥物、抗憂鬱劑，之後進行戒除長期的心理復健。當然家人、師長、朋友的支持，教育、司法、警政、衛生、醫療、政治、經濟、社會各方面的協調配合，方能使此問題降低至較低的程度。
安非他命於公元1887年初次合成，約四十年後才發覺其神經刺激作用，早期曾用於治療鼻塞、鼻充血，以鼻吸法使用，之後也曾用於治療發作性睡病、兒童注意力不足合併活動量過多症候群、憂鬱症、巴金森氏症、一些癲癇症等及作減肥的用途。第二次世界大戰期間，交戰各國曾用於提高戰力與工人 生產力。過去在日本、瑞典、美國、加拿大、韓國等國均曾發生廣泛濫用、依賴的情形，世界各國均曾立法將其列為禁藥，此類物質在民國七十八年後在台灣地區出現泛濫的情形，曾經成為新聞的焦點，最可怕的是對使用者造成莫大的傷害。
目前台灣絕大部份的此類藥物屬於甲基安非他命，略帶酸苦的胺味，對水的溶解度比安非他命好，毒性也比較高。其為由麻黃素經去羥作用後製成，構造上和多巴胺、腎上腺素很相似，其作用經刺激中樞和周邊交感神經而出現神經、心臟血管系統的亢奮作用，而真正的藥理機轉迄今仍不明。
安非他命口服吸收快，一般血中濃度在使用後一至二小時達高峰，而吸入者更快，進入人體後很快分佈於腎、肺、腦，主要在肝臟中代謝，而由腎臟排出，屬於性物質，甲基安非他命的pka為9.9，其排除受尿液酸鹼度的影響很大，正常時40%的未代謝甲基安非他命在24小時內由尿中排出，而血中的半衰期平均為12小時，當尿液酸化時半衰期縮短為8至10小時，鹼化時則延長為16至31小時。
毒性作用主要表現在中樞神經系統和心臟血管系統，一般口服中毒的症狀在卅分鐘至一小時內出現，鼻吸者快至數分鐘便出現作用，但與途徑、製劑、純度、使用者的體能狀況、耐受性…等有很大的差異。
急性中毒的臨床表徵依據其嚴重度分成三級：
1. 輕度：多話、躁動不安、嘔吐、面部潮紅、身體顫抖、散瞳、盜汗、失眠。
2. 中度：除輕度的症狀外，還有意識混亂、發燒、反覆性動作、恐慌、妄想、錯覺、幻覺、高血壓、心跳加快過速。
3. 重度：上述的情形再加劇，並常有40℃以上的高燒、抽搐、昏迷、心律不整、心臟衰竭、腎臟衰竭、腦出血、休克而可能導致死亡。
安非他命類物質對於身體各器官組織系統常造成各種影響，諸如橫紋肌溶解、肌蛋白尿、白血球的數目增加、溶血性貧血、血小板的數目減少、電解質異常、腎臟衰竭、腎小管壞死、肝機能異常、速脈、不整脈、血壓變化、早發性心室收縮、腦出血、腦水腫、血氧減少、肺水腫、呼吸麻痺…等。
合併症則有安非他命精神病、顱內出血、癲癇、高血壓、心律不整、細菌性心內膜炎、慢性心肌病變、病毒性肝炎、慢性感染症、皮膚潰瘍、蜂窩性組織炎、新生兒畸型、早產、低體重新生兒、鼻中膈潰爛…等。
安非他命精神病的發生，在慢性濫用或依賴者和短期使用者均可能出現，和妄想型精神分裂症很難作鑑別診斷，症狀如話多、焦慮不安、恐懼、注意力不集中、不當言行、猜忌、錯覺、幻覺、妄想、反覆性的行為，當中的幻覺有幻視、幻聽、觸幻、嗅幻、味幻，妄想方面則以被害妄想最常見。
長期使用者在突然停用或減用時常會出現緊張不安、疲倦、無力、睡眠障礙、急躁的戒斷症狀，通常在停藥或減量後兩天最明顯，嚴重者還會表現癲癇、憂鬱症、自殺意念、自殺企圖、衝動的情形，一般症狀持續約一週。
濫用或依賴者致死的情形不少見，可是直接中毒致死者不多，但是因為心臟血管衰竭、腦血管病變尤其是腦出血、高燒及抽搐後的併發症、精神症狀嚴重時發生意外傷害事故與其他藥物或感染的併發症致死的不少。
診斷上主要根據病史和臨床症狀、實驗室檢查、理學檢查、神經學檢查、篩檢尿中的安非他命。
一般而言速簡的診斷法為使用者經常表現出行為破綻、個性改變、易怒、多疑、不安、怪異的言行、多日不眠後又常連睡幾日、食慾差、體重驟減、皮膚不正常白皙、四肢軀幹出現紅色的斑點，即應考慮可能為安非他命的使用者。
使用的相關因素有個人體質、人格、好奇、找刺激、精神疾病因素、家庭問題、社會經濟階層因素、社會風氣影響、同伴的影響、醫師的不當處方、物質的特性使人欣愉、舒適而鼓勵再使用而造成依賴性…等。
此問題的處理，預防重於治療，利用大眾傳播工具加強宣導，制定法律嚇阻，發現使用者即找出原因、來源、確定使用的方法、劑量、症狀，儘早送醫。迄今仍無有效的解毒劑，原則上以支持性治療，穩定狀況，灌腸洗胃去毒，使尿液酸性化促進排出，再依症狀作進行治療，一些病患得使用降高血壓劑、抗精神病藥物、抗憂鬱劑，之後進行戒除長期的心理復健。當然家人、師長、朋友的支持，教育、司法、警政、衛生、醫療、政治、經濟、社會各方面的協調配合，方能使此問題降低至較低的程度。
轉貼_認識快樂丸（DAMA）衛生署台北醫院精神科主任 陳炯鳴醫師
認識快樂丸（DAMA）
MDMA 為亞甲雙氧甲基安非他命(5-methoxy-3,4-methylenedioxyamphetamine)之簡稱，它是一種結構類似安非他命之中樞神經興奮劑，是在安非他命之化學結構加以改變的一種安非他命衍生物。MDMA早在八十年前即已被合成成功，在醫學上並無特殊的醫療用途，但最近卻被非法濫用藥物者作為休閒用之合成藥物。
MDMA一般俗稱為快樂丸(Ecstasty)、ADAM(亞當)或EVE(夏娃)、忘我、狂喜、搖頭丸。常見的包括白色藥片，紅色(白色)膠囊或粉末形式。口服後會有愉悅、多話、情緒及活動力亢進的行為特徵。服用後約半小時至一小時內會產生作用，濫用效果約可持續數小時。目前已從美國廣泛的擴展至包括台灣在內的世界各國，成為非法用藥市場最常見的濫用藥物之一。
MDMA特別受到喜歡到PUB、Disco舞廳、搖滾音樂群之年輕人的族群所使用，MDMA和菸、酒、GHB、Ketamine、FM2、甲基安非他命和LSD等都是最為嚴重的俱樂部濫用藥品之一。這些藥品被使用的目的在於服用藥物後較容易使人達到狂喜的效果，包括用藥後可以使人更放的開、更善體人意及更容易達到亢奮的效果。所以在近二、三年來，此藥也在某些次文化行中被濫用，譬如在 Disco舞廳做技巧性表演展示或搖滾歌手為表演而使用。另外因為MDMA藥物效果與安非它命相近，服用後不吃不喝，精神能保持在亢奮狀態，所以此藥也曾被誤用於減肥之用。
原本MDMA經過廣泛之口耳相傳，被誤為是一種安全的休閒用藥；但是近二、三年來許多人因為服用此藥而發生嚴重的急性中毒，甚至發生死亡的報告不斷的被提出，所以事實上MDMA是一種對神經系統會產生強烈副作用的藥物。
MDMA使用後會對人的精神及身體產生影響，主要神經毒性的機轉是因為 MDMA長期佔據神經突觸間隙而破壞節前神經軸突細胞膜中兒茶酚胺(catecholamine)及血清張力素(serotonin)之再吸收，而引起自主神經過度亢奮及血清張力素徵候群(serotonin syndrome)，其症候群引起的症狀對精神及生理方面皆有嚴重的的影響。在精神方面的影響包括引起焦慮、害怕、憂鬱或產生妄想之精神病症狀；而對身體生理的影響則包括引起交感神經之亢奮而產生的惡性高溫症候群；因肌強直(myotonia)及肌陣攣(myoclonus)引起的肌肉崩解、腎衰竭及肝毒性。上述之症候群所產生的臨床症狀包括噁心、嘔吐、高燒、大量出汗、心跳加速、肌肉疼痛等等，其症候群發生後常導致高度的死亡率。這些身體症狀會因使用者體力透支而惡化，特別是過度的跳舞及運動後。
近幾年來之所以會有許多報告指出MDMA之毒性，主要是因為常在世界各國青少年所舉辦的通宵舞會、派對、地下舞廳及狂歡派對經常濫用MADA所造成的。在此種社交場合濫用此藥物，會因為場所擁擠、環境溫度升高、高分貝音量、劇烈跳舞後的失水而加速 MDMA中毒的可能性。
MDMA的濫用要達到狂喜的目的的劑量因人而異，但致死的個案報告為約十顆的劑量，其急性中毒後要立刻送急診處理。在醫學上的急救除了支持療法外尚包括以冰塊降溫、使用肌肉鬆弛劑 dantrolene降低肌肉之張力、使用抗痙劑如dilantin控制病人的痙攣、使用benzodiazepine類藥物鎮定病人。然而即使如此的處理，死亡率仍然很高，通常病人會死於急性高溫症候群、肝衰竭、腎衰竭。
目前我國以藥事法對於輸入或販售MDMA，最重處罰為七年及五年有期徒刑；而在國內各醫療院所目前已發現許多MDMA的濫用案例，已加強監視濫用情形。
總之，MDMA是一種安非它命的衍生物，如果濫用為狂喜作用，其毒性與危害比安非它命更有過之，服用後在興奮之餘，還會產生食慾不振、牙關緊閉、肌痛、噁心、運動失調、盜汗、心悸、倦怠及失眠等症狀。長期使用除會產生心理依賴，強迫使用外，還會造成神經系統長期傷害，產生如情緒不穩、視幻覺、記憶減退、抑鬱、失眠及妄想等症狀。由於MDMA無醫療用途，全由非法途逕取得，其中亦可能混含有害雜質。又因在使用後會減弱對於衝動的自我控制能力，加上易產生不會受到傷害的幻覺，所以服用者可能會對自身行為安全掉以輕心，而造成意外傷害。因此請青少年在使用之前必須了解此藥物的毒性，再謹慎考慮是否為之；而若發現友人已有藥物濫用行為，應即主動與當地衛生醫療機構連繫，協助進行戒治，並給予精神支持，並通報警察機關追查毒品來源。需治療時可洽詢辦理藥癮治療業務醫療機構；在輔導或有關藥物濫用相關問題時，可洽諮詢藥物濫用諮詢及輔導機構。
衛生署台北醫院精神科主任 陳炯鳴醫師
MDMA 為亞甲雙氧甲基安非他命(5-methoxy-3,4-methylenedioxyamphetamine)之簡稱，它是一種結構類似安非他命之中樞神經興奮劑，是在安非他命之化學結構加以改變的一種安非他命衍生物。MDMA早在八十年前即已被合成成功，在醫學上並無特殊的醫療用途，但最近卻被非法濫用藥物者作為休閒用之合成藥物。
MDMA一般俗稱為快樂丸(Ecstasty)、ADAM(亞當)或EVE(夏娃)、忘我、狂喜、搖頭丸。常見的包括白色藥片，紅色(白色)膠囊或粉末形式。口服後會有愉悅、多話、情緒及活動力亢進的行為特徵。服用後約半小時至一小時內會產生作用，濫用效果約可持續數小時。目前已從美國廣泛的擴展至包括台灣在內的世界各國，成為非法用藥市場最常見的濫用藥物之一。
MDMA特別受到喜歡到PUB、Disco舞廳、搖滾音樂群之年輕人的族群所使用，MDMA和菸、酒、GHB、Ketamine、FM2、甲基安非他命和LSD等都是最為嚴重的俱樂部濫用藥品之一。這些藥品被使用的目的在於服用藥物後較容易使人達到狂喜的效果，包括用藥後可以使人更放的開、更善體人意及更容易達到亢奮的效果。所以在近二、三年來，此藥也在某些次文化行中被濫用，譬如在 Disco舞廳做技巧性表演展示或搖滾歌手為表演而使用。另外因為MDMA藥物效果與安非它命相近，服用後不吃不喝，精神能保持在亢奮狀態，所以此藥也曾被誤用於減肥之用。
原本MDMA經過廣泛之口耳相傳，被誤為是一種安全的休閒用藥；但是近二、三年來許多人因為服用此藥而發生嚴重的急性中毒，甚至發生死亡的報告不斷的被提出，所以事實上MDMA是一種對神經系統會產生強烈副作用的藥物。
MDMA使用後會對人的精神及身體產生影響，主要神經毒性的機轉是因為 MDMA長期佔據神經突觸間隙而破壞節前神經軸突細胞膜中兒茶酚胺(catecholamine)及血清張力素(serotonin)之再吸收，而引起自主神經過度亢奮及血清張力素徵候群(serotonin syndrome)，其症候群引起的症狀對精神及生理方面皆有嚴重的的影響。在精神方面的影響包括引起焦慮、害怕、憂鬱或產生妄想之精神病症狀；而對身體生理的影響則包括引起交感神經之亢奮而產生的惡性高溫症候群；因肌強直(myotonia)及肌陣攣(myoclonus)引起的肌肉崩解、腎衰竭及肝毒性。上述之症候群所產生的臨床症狀包括噁心、嘔吐、高燒、大量出汗、心跳加速、肌肉疼痛等等，其症候群發生後常導致高度的死亡率。這些身體症狀會因使用者體力透支而惡化，特別是過度的跳舞及運動後。
近幾年來之所以會有許多報告指出MDMA之毒性，主要是因為常在世界各國青少年所舉辦的通宵舞會、派對、地下舞廳及狂歡派對經常濫用MADA所造成的。在此種社交場合濫用此藥物，會因為場所擁擠、環境溫度升高、高分貝音量、劇烈跳舞後的失水而加速 MDMA中毒的可能性。
MDMA的濫用要達到狂喜的目的的劑量因人而異，但致死的個案報告為約十顆的劑量，其急性中毒後要立刻送急診處理。在醫學上的急救除了支持療法外尚包括以冰塊降溫、使用肌肉鬆弛劑 dantrolene降低肌肉之張力、使用抗痙劑如dilantin控制病人的痙攣、使用benzodiazepine類藥物鎮定病人。然而即使如此的處理，死亡率仍然很高，通常病人會死於急性高溫症候群、肝衰竭、腎衰竭。
目前我國以藥事法對於輸入或販售MDMA，最重處罰為七年及五年有期徒刑；而在國內各醫療院所目前已發現許多MDMA的濫用案例，已加強監視濫用情形。
總之，MDMA是一種安非它命的衍生物，如果濫用為狂喜作用，其毒性與危害比安非它命更有過之，服用後在興奮之餘，還會產生食慾不振、牙關緊閉、肌痛、噁心、運動失調、盜汗、心悸、倦怠及失眠等症狀。長期使用除會產生心理依賴，強迫使用外，還會造成神經系統長期傷害，產生如情緒不穩、視幻覺、記憶減退、抑鬱、失眠及妄想等症狀。由於MDMA無醫療用途，全由非法途逕取得，其中亦可能混含有害雜質。又因在使用後會減弱對於衝動的自我控制能力，加上易產生不會受到傷害的幻覺，所以服用者可能會對自身行為安全掉以輕心，而造成意外傷害。因此請青少年在使用之前必須了解此藥物的毒性，再謹慎考慮是否為之；而若發現友人已有藥物濫用行為，應即主動與當地衛生醫療機構連繫，協助進行戒治，並給予精神支持，並通報警察機關追查毒品來源。需治療時可洽詢辦理藥癮治療業務醫療機構；在輔導或有關藥物濫用相關問題時，可洽諮詢藥物濫用諮詢及輔導機構。
衛生署台北醫院精神科主任 陳炯鳴醫師
2008年8月2日 星期六
轉貼_減肥藥九大副作用
June 10, 2008 不容忽視減肥藥九大副作用是〔健康的減重〕？還是〔愈減愈重〕？
減肥藥中最常見的主要應用三類藥物，一類是食欲抑制劑，一類是加速代謝減少吸收劑，另一類是幫助消耗脂肪與熱量的制劑。
食欲抑制劑作用於中樞神經來抑制食欲，對身體的副作用相當大，最好不要擅自服用；加速代謝減少吸收劑就是讓你吃下去的東西不被身體吸收，或者盡快排泄以減少吸收，降低身體攝入熱量的總和達到瘦身的目的，相對於食欲抑制劑風險較小，但長期服用仍然隱患不小；幫助消耗脂肪與熱量的制劑，使你每天攝入的能量相同，但消耗大大增加，自然也能起到瘦身減重的作用，這也是作用於中樞神經的藥物，潛在危害性很大。
讓我們來盤點一下服用減肥藥後的不良症狀吧，如果你覺得某些嚴重不良反應已經危及自身，不妨將減肥藥品拿去化驗或者求醫診斷，切切不要因為減肥而把身體搞壞！
症狀1：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了減肥藥之後，我總是感覺肚子裡不舒服，又脹又疼，老想上廁所，一天就得大便2、3 次，大便裡還有一層油。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有羅氏鮮(Xenical)，這種藥物是腸胃道脂肪分解酵素的抑制劑，能降低小腸對脂肪的吸收約30%，喜歡高脂肪食物的人使用效果比較好。
這種藥物的副作用相對比較小，但服用的劑量也要有所控制，建議的劑量為正餐進行中或最遲在進餐後一小時內服用一顆120 毫克的膠囊。如果不吃飯，就不必服用，一天最多服用三次。羅氏鮮是國家核準上市，而且可以長期使用的減肥藥，但使用時間最好也不要超過兩年。
而且在服用此藥劑時，會阻止身體吸收脂溶性維生素，建議每天補充一顆多種維生素，維生素可在服藥之後兩小時或睡前服用。另外，這種藥物作為減肥藥物是否絕對安全， 正在評估，因此，不建議18 歲以下兒童、孕婦及哺乳期的女性服用。
症狀2：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我原來是個瞌睡虫，可這減肥藥剛吃了兩天，我就發現每天晚上我都特別興奮，不想睡覺，躺在床上也睡不著，吃的東西明顯比以前少，還特有精神！”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有安非他明(Amphetamine)。服用這種藥的初期，效果如上所述，但是隨著身體抗藥性的產生，會出現情緒不穩定、妄想、產生幻覺、睡眠出現障礙等症狀。
而且安非他明還像毒品一樣容易上癮，一旦上癮，戒斷的過程非常痛苦，甚至可能出現焦慮、沮喪、疲倦、嗜睡、暴飲暴食等症狀。專家提示，這種藥物絕對不能輕易服用。
症狀3：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我最近吃減肥藥，胃口變得很差，吃不下東西，體重也有所下降，但卻感覺目眩、頭痛、嗜睡，甚至有些心悸，到底是怎麼了？”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有芬芬(Fen-phen)。芬芬也是一種食欲抑制劑，其主要成分之一就是芬弗拉明(fenfluramine)。
美國食品藥物管理局於1997 年9 月就正式禁止將芬芬用於減肥的用途，這是因為含芬芬的減肥藥品面世的一年多中，銷量很高，但同時也帶來了很高的副作用，長期服用 甚至會造成心臟瓣膜損傷及肺臟高血壓等問題。
芬芬在我國的知名度，遠不及它的主要成分--芬弗拉明。芬弗拉明雖然已經被確立為處方藥，甚至被國家明令禁止用於減肥，但如果你留心一下身邊的小藥店，無須任何處方，花上很少的錢，你就能買到這種白色的小藥片--芬弗拉明，一種精神治療藥物，就這樣被當做最經濟實惠的減肥藥在銷售著，它所帶來的危害呢？究竟該由誰來埋單？
症狀4：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我吃了朋友從國外帶回來的這種減肥藥，每天都覺得口幹得不行，到了第二天嘴唇都裂了。而且，頭痛，晚上睡不著覺，心跳都好像加快了不少！”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有西布曲明(SibutramineMeridia)。該藥物的作用原理是，借抑制神經傳導物質的再吸收來達到抑制食欲的效果，由於通過口服吸收良好，6 個月內就能有較明顯的減重效果，曾一度風靡歐美。
但最近新西蘭重點藥物監測部門發現，這種減肥藥可能使人的記憶力受損。還有數據証明這種成分不僅使記憶力受到影響，還會出現其他腦血管問題，表現為意識模糊、頭暈和視覺異常等。
症狀5：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了這種減肥藥，我簡直成了一只‘睡貓’，怎麼都睡不醒，而且嘴唇總是幹幹的，什麼事都沒幹就覺得特累，還特別多尿。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有另外一種常見的食欲抑制劑--PPA。這個名字在感冒藥行業已經是“臭名昭著”了，為了與它劃清界限，有些感冒藥甚至直接在自己的產品廣告語中注明：不含PPA。PPA 可以致女性中風。
症狀6：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我吃了這種減肥藥之後，沒多會兒就感覺肚痛難忍，一上午有大半的時間都是在廁所裡度過的，就像是吃壞了肚子的感覺，到了中午的時候，還吐了一次，感覺身體整個都虛了，甚至有點脫水。”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有番瀉葉等瀉劑。專家指出，在醫學臨床上“瀉劑”不屬於減肥藥物，但是因為瀉劑可以減少食物停留在腸胃道中的時間及被吸收的幾率，故常常被誤用或濫用做減肥藥物。瀉劑如果不能正確使用，也會帶來相當嚴重的後果。
以番瀉葉為例，很多人認為它是純天然的草藥，用於減肥或者治療便秘完全沒有副作用，其實這是一種大錯特錯的觀點。番瀉葉服用不當，輕者可能引起腹痛、惡心、嘔吐等，重者甚至可能誘發上消化道出血、女性月經失調，甚至還有人因為服用番瀉葉而上癮，導致停用後不僅便秘更為嚴重，還會出現心煩失眠，焦慮不安，全身不適等戒斷症狀。
症狀8：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了減肥藥之後，我最明顯的感覺就是尿多，隨後覺得自己身體很虛弱，甚至有時覺得眩暈，醫生說，我這是低血壓。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有某種利尿劑。利尿劑一般用於利尿及降血壓，身體中的尿液大量排出，自然能讓體重暫時性下降，因此利尿劑也經常會被添加在減肥藥或茶之中。
但利尿劑，顧名思義，減的是身體的水分，根本不是真正意義上的減肥。
症狀9：服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了這種減肥藥一段時間，我發現我開始失眠，有時候莫名其妙地覺得眩暈，甚至感覺心悸，好難受！”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有麻黃素。麻黃素能作用於中樞神經，加強身體熱量消耗及脂肪分解。但國外的一些研究報告評估指出，目前，麻黃素的潛在危險性高於減重的治療效果。
減肥藥中最常見的主要應用三類藥物，一類是食欲抑制劑，一類是加速代謝減少吸收劑，另一類是幫助消耗脂肪與熱量的制劑。
食欲抑制劑作用於中樞神經來抑制食欲，對身體的副作用相當大，最好不要擅自服用；加速代謝減少吸收劑就是讓你吃下去的東西不被身體吸收，或者盡快排泄以減少吸收，降低身體攝入熱量的總和達到瘦身的目的，相對於食欲抑制劑風險較小，但長期服用仍然隱患不小；幫助消耗脂肪與熱量的制劑，使你每天攝入的能量相同，但消耗大大增加，自然也能起到瘦身減重的作用，這也是作用於中樞神經的藥物，潛在危害性很大。
讓我們來盤點一下服用減肥藥後的不良症狀吧，如果你覺得某些嚴重不良反應已經危及自身，不妨將減肥藥品拿去化驗或者求醫診斷，切切不要因為減肥而把身體搞壞！
症狀1：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了減肥藥之後，我總是感覺肚子裡不舒服，又脹又疼，老想上廁所，一天就得大便2、3 次，大便裡還有一層油。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有羅氏鮮(Xenical)，這種藥物是腸胃道脂肪分解酵素的抑制劑，能降低小腸對脂肪的吸收約30%，喜歡高脂肪食物的人使用效果比較好。
這種藥物的副作用相對比較小，但服用的劑量也要有所控制，建議的劑量為正餐進行中或最遲在進餐後一小時內服用一顆120 毫克的膠囊。如果不吃飯，就不必服用，一天最多服用三次。羅氏鮮是國家核準上市，而且可以長期使用的減肥藥，但使用時間最好也不要超過兩年。
而且在服用此藥劑時，會阻止身體吸收脂溶性維生素，建議每天補充一顆多種維生素，維生素可在服藥之後兩小時或睡前服用。另外，這種藥物作為減肥藥物是否絕對安全， 正在評估，因此，不建議18 歲以下兒童、孕婦及哺乳期的女性服用。
症狀2：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我原來是個瞌睡虫，可這減肥藥剛吃了兩天，我就發現每天晚上我都特別興奮，不想睡覺，躺在床上也睡不著，吃的東西明顯比以前少，還特有精神！”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有安非他明(Amphetamine)。服用這種藥的初期，效果如上所述，但是隨著身體抗藥性的產生，會出現情緒不穩定、妄想、產生幻覺、睡眠出現障礙等症狀。
而且安非他明還像毒品一樣容易上癮，一旦上癮，戒斷的過程非常痛苦，甚至可能出現焦慮、沮喪、疲倦、嗜睡、暴飲暴食等症狀。專家提示，這種藥物絕對不能輕易服用。
症狀3：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我最近吃減肥藥，胃口變得很差，吃不下東西，體重也有所下降，但卻感覺目眩、頭痛、嗜睡，甚至有些心悸，到底是怎麼了？”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有芬芬(Fen-phen)。芬芬也是一種食欲抑制劑，其主要成分之一就是芬弗拉明(fenfluramine)。
美國食品藥物管理局於1997 年9 月就正式禁止將芬芬用於減肥的用途，這是因為含芬芬的減肥藥品面世的一年多中，銷量很高，但同時也帶來了很高的副作用，長期服用 甚至會造成心臟瓣膜損傷及肺臟高血壓等問題。
芬芬在我國的知名度，遠不及它的主要成分--芬弗拉明。芬弗拉明雖然已經被確立為處方藥，甚至被國家明令禁止用於減肥，但如果你留心一下身邊的小藥店，無須任何處方，花上很少的錢，你就能買到這種白色的小藥片--芬弗拉明，一種精神治療藥物，就這樣被當做最經濟實惠的減肥藥在銷售著，它所帶來的危害呢？究竟該由誰來埋單？
症狀4：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我吃了朋友從國外帶回來的這種減肥藥，每天都覺得口幹得不行，到了第二天嘴唇都裂了。而且，頭痛，晚上睡不著覺，心跳都好像加快了不少！”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有西布曲明(SibutramineMeridia)。該藥物的作用原理是，借抑制神經傳導物質的再吸收來達到抑制食欲的效果，由於通過口服吸收良好，6 個月內就能有較明顯的減重效果，曾一度風靡歐美。
但最近新西蘭重點藥物監測部門發現，這種減肥藥可能使人的記憶力受損。還有數據証明這種成分不僅使記憶力受到影響，還會出現其他腦血管問題，表現為意識模糊、頭暈和視覺異常等。
症狀5：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了這種減肥藥，我簡直成了一只‘睡貓’，怎麼都睡不醒，而且嘴唇總是幹幹的，什麼事都沒幹就覺得特累，還特別多尿。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有另外一種常見的食欲抑制劑--PPA。這個名字在感冒藥行業已經是“臭名昭著”了，為了與它劃清界限，有些感冒藥甚至直接在自己的產品廣告語中注明：不含PPA。PPA 可以致女性中風。
症狀6：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“我吃了這種減肥藥之後，沒多會兒就感覺肚痛難忍，一上午有大半的時間都是在廁所裡度過的，就像是吃壞了肚子的感覺，到了中午的時候，還吐了一次，感覺身體整個都虛了，甚至有點脫水。”
有可能：你服用的減肥藥中，有可能含有番瀉葉等瀉劑。專家指出，在醫學臨床上“瀉劑”不屬於減肥藥物，但是因為瀉劑可以減少食物停留在腸胃道中的時間及被吸收的幾率，故常常被誤用或濫用做減肥藥物。瀉劑如果不能正確使用，也會帶來相當嚴重的後果。
以番瀉葉為例，很多人認為它是純天然的草藥，用於減肥或者治療便秘完全沒有副作用，其實這是一種大錯特錯的觀點。番瀉葉服用不當，輕者可能引起腹痛、惡心、嘔吐等，重者甚至可能誘發上消化道出血、女性月經失調，甚至還有人因為服用番瀉葉而上癮，導致停用後不僅便秘更為嚴重，還會出現心煩失眠，焦慮不安，全身不適等戒斷症狀。
症狀8：在服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了減肥藥之後，我最明顯的感覺就是尿多，隨後覺得自己身體很虛弱，甚至有時覺得眩暈，醫生說，我這是低血壓。”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有某種利尿劑。利尿劑一般用於利尿及降血壓，身體中的尿液大量排出，自然能讓體重暫時性下降，因此利尿劑也經常會被添加在減肥藥或茶之中。
但利尿劑，顧名思義，減的是身體的水分，根本不是真正意義上的減肥。
症狀9：服用減肥藥的過程中，出現這種症狀：“吃了這種減肥藥一段時間，我發現我開始失眠，有時候莫名其妙地覺得眩暈，甚至感覺心悸，好難受！”
有可能：你服用的減肥藥中，可能含有麻黃素。麻黃素能作用於中樞神經，加強身體熱量消耗及脂肪分解。但國外的一些研究報告評估指出，目前，麻黃素的潛在危險性高於減重的治療效果。
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