Critical Care of Bite and Sting咬傷及螯傷的重症照顧

Critical Care of Bite and Sting咬傷及螯傷的重症照顧 高偉峰、柯敦仁、李建賢
台北榮總急診部、陽明大學急診醫學科
http://www.geocities.com/Heartland/Garden/3336/wei-fong-kao/Animal-Bites.html

前言
　　動物咬傷在台灣仍非常常見，根據行政院衛生署暨台北榮民總醫毒藥物諮詢中心的統計，約佔所有中毒諮詢病患的4.1%，其中大多數只產生輕微的不適，但仍有不少死亡的病例，1不可掉以輕心。需快速做正確診斷、治療，才可防止永久的傷害，並拯救病人的生命。目前國內有毒動物對國人生命的威脅，仍以蛇咬傷及蜂螫傷為最重要，隨著台灣海域的開放，海洋生物咬傷或螯傷，將日益增加，大家應及早有所準備。其他如蜘蛛或蠍子螫傷，目前在國內都只有局部腫痛，並未有嚴重全身性中毒的病例報告。本編謹討論國內較重要的如蛇、蜂及海洋生物等咬傷或螯傷。
　
蛇咬傷
　　根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，1近年來死亡率雖有下降的趨勢，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，在1986-1994年間仍有2.4%的死亡率，而雨傘節咬傷更可高達25%的死亡率，在國內仍非常重要。2
　　台灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種， 一般臨床上比較常見，流行病學上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。2
　　台灣的毒蛇咬傷雖然主要發生在每年的3-11月，而以7-8月最多，但根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的登錄，一年中每一個月份都有毒蛇咬傷的報告。因此，即使在冬天，亦不可排除毒蛇咬傷的可能。2
毒蛇咬傷的特癥
　　毒蛇咬傷的部位主要以四肢為主，3被毒蛇咬傷，應視為急症，如不緊急處置，則很快可能會有生命危險。
　　一般可根據毒蛇咬傷所產生的臨床症狀，把蛇毒分為出血性蛇毒及神經性蛇毒，台灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒；眼鏡蛇、雨傘節則屬於神經性蛇毒，而鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經毒的症狀。典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕，根據國外的報告出血性蛇毒咬傷100%性蛇毒有毒牙痕。但是沒有看到明顯的毒牙痕，並不能排除毒蛇咬傷的可能性，例如眼鏡蛇及雨傘節咬傷就常常沒有明顯的毒牙痕，而毒牙痕也不一定只有兩個，從一顆到四顆毒牙的毒蛇都有可能發生。當然，如果病患、病患的同伴或救援人員能清楚認識毒蛇的長樣，將更可了解是被何種毒蛇咬傷。2
　　被出血毒毒蛇咬傷，一般會在30分鐘至一小時內產生症狀，但常在被咬五分鐘內，立即會發生嚴重的灼痛，並圍繞毒牙痕中心開始腫脹。常見的症狀包括局部的紅、腫、熱、痛、瘀青、皮下出血、及形成水泡，並可快速擴展造成附近的淋巴節腫大與疼痛，亦會產生腸胃道出血及血尿等全身性出血現象。2
　　一般而言，神經性蛇毒傷口較少出現明顯的腫痛（如雨傘節咬傷，傷口常不痛，也不腫），但眼鏡蛇咬傷，傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經毒毒蛇咬傷，常在10-15分鐘內，即會自咬傷處出現麻木的感覺，其後逐漸會產生眼皮下垂、口腔周圍麻木、瞳孔放大、口齒不清、吞嚥困難、肢體麻木(並向近端漸漸擴展)、全身肌肉無力、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等症狀。如未予以治療，可在咬傷2-72小時內，漸漸產生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。2由於呼吸肌痲痺所造成的呼吸衰竭，可在可在被咬傷後1-2小時內發生，2因此醫療人員對此都應有急救及加護治療的準備。
　　如4-6小時以上仍未出現症狀，縱使是真的被毒蛇咬傷(根據報告顯示，約有四分之一的毒蛇咬傷，沒有任何毒液進入人體)，4其注入的毒液量通常也不會太多。
毒蛇咬傷的處理
　　由於使用對於毒蛇咬傷的現場處理，近年來有很大的改變，以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 (因切開傷口，通常無法有效減少毒液吸收，反而會造成高比例的感染機會；同時也會傷到神經或肌腱，造成無法恢復的後果；對於出血性毒蛇咬傷，更可因血液無法凝固，而增加血液的流失) 。對於以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用（因即使將止血帶緊綁到可阻止動脈血流的緊度，通常也無法有效減少毒液吸收，反而會增加肢體壞死的機會及神經傷害的機會，因此目前建議如果要綁，可用彈性繃帶或褲襪，綁的鬆緊度與一般骨折固定打彈繃相當，大約是可阻止淋巴回流但不會影響靜脈的回流）。2,3,4,5,6,7,8
　　治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國內共有四種，包括1.綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷)、2.綜合抗神經毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節咬傷)、3.抗百步蛇蛇毒血清、4.六價抗蛇毒血清(主用於鎖鍊蛇咬傷病人)。2一般醫療院所通常只備有第1.2項蛇毒血清，而無3.4項蛇毒血清，然大家應了解，如被百步蛇咬傷，應注射抗百步蛇蛇毒血清，綜合抗出血毒蛇毒血清是不含抗百步蛇蛇毒血清，因此通常是沒有效果的。如有需要或任何有關毒物的問題，可直接與台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心聯絡，電話:(02) 28757525轉102。
　
治療原則如下: 2,3,4,5,6,7,8
穩定生命徵象。神經性毒蛇咬傷，可能很快就會產生呼吸應注意呼吸道的維持，出血性毒蛇咬傷應注意凝血功能。如病患血壓下降，在成人靜脈注射生理食鹽水1-2公升，或小孩注射20-40毫升/公斤，仍反應不佳時，應予以注射白蛋白(Albumin)。3,9
如肢體腫脹，應在傷口腫脹的上方做標記，初期每15分鐘測量一次傷口進展的情形，在腫脹的速度減緩後，每小時標記腫脹擴展的情形。以作為追加抗蛇毒血清或傷口感染的指標。2,3
依病患破傷風疫苗的注射情況，予以注射破傷風類毒素。雖然蛇的口腔內通常並沒有破傷風菌，但傷口可能被泥土或皮膚上的髒東西所污染，因此仍應予以注射破傷風預防。
視患者症狀，考慮施予抗蛇毒血清: 施予正確的抗蛇毒血清，仍是治療毒蛇咬傷最直接最有效的治療，然並不是每一位毒蛇咬傷的病患都應給予抗蛇毒血清，如病患超過6-8小時仍無症狀，或初始症狀並未擴散，可以不用抗蛇毒血清。其使用方法討論如下。
輕微的咬傷，抗生素可不必給予。但如可能為污染的傷口(尤其是被人用嘴吸允過的傷口)則應給予抗生素。蛇口腔內的細菌以革蘭式陰性及厭氧菌為主，如發生次發性感染時，建議可先給予第二代之頭胞芽素(cephalosporin)；如被人的唾液污染，則可予第二代之頭胞芽素如Cefadoxil, 500毫克，每天兩次，治療五天；或dicloxacillin 250至500毫克，每天四次，治療7-10天。3.
(間室症候群)compartment syndrome3,,4,,10: 毒蛇咬傷(尤其是出血毒)，常會造成肢體明顯的腫脹，其通常表示抗蛇毒血清用得不夠。由於毒液通常只射入皮下(subcutaneous)而沒有射入筋膜(fascia)下，因此腫脹通常只在皮下而不在間室內(intracompartment) 。通常臨床上若只靠臨床症狀要診斷間室症候群，除了有明顯的神經症候外，一般較為困難，其理由是1. 咬傷的肢體本身即會痛，因此不易與間室症候群的疼痛區別2.毒蛇咬傷易有皮下出血，因此看起來與間室症候群的cyanosis不易區別3. 皮下嚴重水腫時縱使下面脈搏仍很好也不易摸到。由於臨床症狀不易確定是否有間室症候群，故須以直接測量compartment pressure(直接測量compartment 的壓力，一般建議大於30 mmHg以上應考慮fasciotomy)或以Pulse Doppler flowmeter(甚至會在有明顯水腫且肢端的溫度已降低的狀況下，動脈血流也沒有下降) 10來評估compartment 的壓力或血流，以決定是否要做fasciotomy。
大多數的組織壞死，發生在咬傷的前三天，通常需在咬傷3-5天後予以傷口擴創，以清除出血的水泡或壞死的組織，之後再每天以稀釋的優碘或雙氧水沖洗患部。
　
抗蛇毒血清使用方法:
　　一般抗蛇毒血清在被咬傷後四小時內使用，最有效果，超過8小時以上，則效果較差;但在咬傷3-4天後，才使用抗蛇毒血清，仍有有效的報告。 目前國內的抗毒血清所含的效價在1000個田中單位以上(平均約2000個田中單位)，為Fab Fragments的形式，由於分子量較小，分布體積較大，較易到達蛇毒作用的位置來中和蛇毒，2同時由於Fab Fragments抗原性較低，因此過敏的機會較低，3因此在國外注射抗蛇毒血清常發生的血清病(serum sickness)，在國內並不常見。2
　　抗毒血清使用的途徑，目前仍認為以靜脈注射為最佳，以前所使用的注射到傷口處的方法，因為較無效且較痛，目前不建議使用。5
　　抗毒血清使用前，需先做過敏試驗，方法是取10ml之稀釋液稀釋1000U抗蛇毒血清，再取其中1ml溶液加入稀釋液成為10ml，取其中0.1ml做皮膚試驗，如30分鐘內產生輪狀浮腫，或周圍起紅暈者，視為陽性。然試驗陰性並不能保證不會發生過敏。或以一劑量稀釋成為10ml，其中最初的1ml靜脈滴注5分鐘，以後每分鐘原則上不要滴超過1ml，可在15-30分鐘內滴注完畢。如皮膚試驗為陽性，而病患又確實需使用抗蛇毒血清，可先行注射antihistamine及 decadron，並減慢在30分鐘至2小時內滴注，同時準備好氣管插管及 epinephrine等急救裝備，以便發生過敏性休克時急救。2
　　臨床上使用抗蛇毒血清的劑量，一般為1-3瓶(vials)，但有時仍需用到超過10瓶，根據毒蛇研究所廖所長的報告，對於台灣東部的眼鏡蛇咬傷平均需用12瓶抗蛇毒血清來治療；對於台灣西部的眼鏡蛇咬傷平均約需用6瓶抗蛇毒血清來治療；對於雨傘節咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於百步蛇咬傷平均約需用2瓶抗蛇毒血清來治療；對於青竹絲或龜殼花咬傷平均約使用1瓶抗蛇毒血清來治療；對於小孩劑量須加倍。11
　　以抗蛇毒血清治療後，如局部或全身性症狀仍繼續惡化或沒有改善，可在半小時至兩小時內，再注射一劑量，直至改善為止。2
　
治療合併症: 5
止血異常: (1)給予抗蛇毒血清或追加抗蛇毒血清。 (2) 輸注治療: 輸注紅血球、新鮮凝結血(fresh frozen plasma)、cryoprecipitates、或血小板。heparin則不建議使用。
呼吸肌痲痺:所有呼吸肌痲痺的病患，都應考慮如治療重症肌無力(myasthenia gravis)一樣，施予”Tensilon(Edrophonium) test”，以改善其神經症狀，其方法如下:
施予靜脈注射atropine sulfate(成人0.6 mg, 小孩 50μg/kg)， 以阻斷如分泌物增加或腹痛等muscurinic effects的副作用。
施予靜脈注射Edrophonium chloridee(成人10 mg, 小孩0.25mg/kg)，先給予2 mg， 經過45秒評估其療效後再給予8mg。
評估 眼皮向上看持續的時間、嘴巴張開的最大開距、強迫呼氣壓(forced expiratory pressure)、或肺活量(vital capacity)。
如病患有反應，可每四小時給予50-100μg/kg的 neostigmine methylsulfate及15μg/kg atropine，其可以皮下或靜脈灌注給予。
橫紋肌分解(Rhabdomyolysis):有些毒素含有phospholipase A2會造成骨骼肌分解而產生myoglobinuria:為防止橫紋肌分解所造成的腎病變，可在給予足夠液後，給予 灌注manitol 25克，及使用100毫當量(meq) 的NaHCO3於5%葡萄糖1000㏄內，輸注4小時。
　
蜂螫傷
　　根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中發生最頻繁者，即為蜂螫傷。1在台灣，曾發生多起虎頭蜂(胡蜂)螫傷致死的事件，經過媒體的報導，格外引人注意。但事實上，蜜蜂和胡蜂都會引起嚴重的過敏及中毒反應，它們和火螞蟻都是屬於膜翅類昆蟲，根據美國的統計昆蟲咬傷中最常引起死亡者即為膜翅類昆蟲，而其他昆蟲則很少造成死亡。12而絕大多數蜂螫致死者，都是因發生嚴重過敏性休克而致命。13
　　大多數蜂螫傷只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，而早期致死者多半因發生嚴重過敏反應而死，其中大多數發生於前15分鐘之內，而被大蜂、小蜂螫傷，其發生過敏性的機會幾乎沒什麼差別，同時養蜂的人並不會因此而免疫，也同樣會發生過敏，而過敏的症狀通常一次會比一次嚴重。
　　蜂藉著尾部的螫針將毒液注入攻擊的動物，胡蜂螫人時螫針不會被拉出，可連續叮人；而蜜蜂螫人時螯針會被拉出留在病人傷口上，同時毒液囊也會被一併拉出，螫針及毒液囊在離開蜜蜂尾部後，仍可繼續抽動達30-60分鐘，不斷地放出毒液，因此，如發現傷口上有刺針，應將其除去，以防止毒液繼續進入體內。除去的方法，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，而不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。14,,15蜂類的毒液含有多種化學物質，常見的包括hyaluronidase, histamine, acetylcholine, phospholipase A, serotonin, kinin, hemolysin等，一般認為phospholipase A是造成全身症狀的主要毒性或過敏原，其他化學物質通常只造成局部反應，只有在大量蜂螫時才會產生較嚴重的症狀。
蜂螫傷的臨床症狀
蜂螫後，大多數只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，一般可將其症狀分為:8,13,14,15
局部反應：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。
毒性症狀：一般超過十個以上的蜂螯比較會產生毒性症狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，吞嚥困難、抽搐、神智不清等神經症狀，以及發燒、全身水腫、血壓下降、休克等症狀。
過敏反應：只要一隻叮咬，不管大蜂、小蜂螯傷，都可發生嚴重的過敏性休克，一般有過敏體質的人，更容易發生嚴重的過敏性休克。主要症狀包括乾咳、喉嚨或胸部有緊縮的感覺、眼皮浮腫、發癢、全身蕁麻疹、呼吸困難、臉色發白或發青、有快死掉的感覺、血壓下降、昏迷等。其中最常見的是皮膚症狀，經常在蜂螫後2-3分鐘就產生，而致死多半於前15分鐘之內發生。若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有35-60%的機會會造成過敏性休克。
延遲性過敏反應：一般在蜂螫後10-14天產生，可單獨出現，也可先經過一段較輕的急行性過敏反應之後再發生。其主要症狀包括發燒、淋巴結腫大、關節痛、皮膚起疹、頭痛及全身無力等。5
治療原則8,12,13,14,15
穩定生命徵象，注意過敏休克的處置
用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除
用肥皂水或消毒水清洗傷口
抬高患肢，可予以冷敷
可給予止痛劑、抗組織胺(如benadryl 25-50mg、或局部止癢劑(如calamine lotion)
大片的局部反應可能需給予短期的類固醇治療
如被多隻蜜蜂螫到應觀察24小時，注意是否有腎衰竭或凝血異常的現象發生。
中度以上的過敏(如產生angioedema或bronchospasm)，除給予靜脈注射antihistamine或吸入氣管擴張劑(bronchodilator)外，即是適合使用腎上腺素)(epinephrine)的時機，其劑量為皮下注射(subcutaneous) 1:1000之epinephrine 0.3-0.5ml，如有必要可每20-30分鐘重覆使用。
如休克嚴重，除予以補充液體外，可給予1:10000之epinephrine 3-5ml 如有必要可每3-5分鐘重覆使用。
　
海洋生物咬傷及螫傷
　　台灣四面環海，隨著海域的開放，一般民眾有更多的機會接觸海中的生物。海洋生物的咬傷或螫傷和陸地生物有許多的不同。第一，水中的生物可能產生更廣泛的組織傷害，此種傷害應當作軟組織傷害來處理。第二，水中生物的毒液(如被魟魚、獅魚、 蠍魚、石頭魚等刺傷)，通常可被熱破壞，所以要用熱敷，而不是冷敷。16,17,18海洋中的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，海水中受傷的傷口常見培養的細菌包括Aeromona hdrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens, Erysipelothrix rhusopathiae, Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enteritidis, Staphyloccus aureus, Streptococcus species, 及Vibro species。16 處理海水中受傷的傷口感染，通常必須包括可對抗弧菌(Vibro species)的抗生素，第三代的cephalosporin(如cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime)通常有優良的對抗效果，而第一及第二代的cephalosporin(如cefazolin, cephalothin, cephapirin, cefamandole, cefonicid, ceforanide,cefoxitin)則效果不佳。其他抗生素包括trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline、ciprofloxacin、cefuroxime等對弧菌感染也有效用。基本上，在淡水中也是以的細菌以革蘭式陰性桿菌為多，如在淡水中受傷的傷口感染，除以上藥物外亦可加上aminoglycoside或imipenem以對抗 Aeromonas species。此外，由於Staphyloccus及 Streptococcus仍是相當常見的感染菌，因此選擇對抗這兩種革蘭式陽性菌的抗生素，也須考慮。7, 16,17,18
　
對海水污染傷口抗生素使用原則如下：7, 16,17,18
小的擦傷或裂傷，沒有感染現象: 對於正常人，小的擦傷或裂傷，可不用使用預防性抗生素治療。如病患有慢性疾病（如糖尿病、肝硬化）或免疫不全（如愛滋病、長期使用類固醇患者），應施予預防性抗生素治療，可給予口服trimethoprim-sulfamethoxsole(首選藥物)、tetracycline(或doxycycline)、ciprofloxacin、或cefuroxime等。
小的擦傷或裂傷，有感染現象:應予以擴創，並使用抗生素。除了(1)的處置外，應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus的抗生素(因其仍是最常見的感染菌)。
嚴重的傷害，包括大的裂傷、深的刺傷、及外物殘留(foreign body retention)等，如鯊魚咬傷、魟魚刺傷、海膽刺傷、或全厚度的珊瑚割傷等：如病患需注院或外科手術，建議使用的抗生素包括imipenem-cilastatin, gentamicin, tobramycin, amikacin, trimethoprim-sulfamethoxsole, cefoperazone,cefotaxime, ceftazidime,及chloramphenicol. 如病患可在門診治療，選擇的藥物應包括可對抗弧菌感染的抗生素包括ciprofloxacin、trimethoprim-sulfamethoxsole、tetracycline(或doxycycline)、或cefuroxime等。
　
海洋生物的咬傷或螫傷的一般處理原則
1.穩定生命徵象
2.大的咬傷（如鯊魚咬傷），主要會因出血與溺水而致命，其治療一般大創傷一樣。
3.傷口應予以清洗及擴創（debridement）
4.考慮泡溫水（以113℉或45㎏℃溫水，浸泡30-90分鐘或直到疼痛顯著緩解），而不要冰敷。
5.給予破傷風預防。
6.傷口應視為污染的傷口，而維持開放，直到預合後再予以縫合(secondary closure or delayed primary closure) 。
7.考慮使用抗生素治療，如上所述。
　
　　被有毒的海中生物侵害時，病患可能只有輕微的受傷，也可能產生嚴重的症狀而致死。而被海中生物咬傷或螫傷，常無法清楚的看清為何種生物所傷。此時我們可簡單根據傷口的特微，將傷口分為有穿刺傷口的及有過敏跡象(如紅疹、水泡、蕁麻疹、觸鬍痕等)來推測為何種生物所傷，以決定治療的方針，其治療原則如下：16,18
　　如被有穿刺傷口的海中生物刺傷(如魟魚、海星、海膽、獅魚、蠍魚、石頭魚、鱸魚、鯰魚等):可先1)將毒刺拔除；2)予以泡溫水(45℃）30~90分鐘或直到疼痛消失；3) 給予止痛劑；4)考慮給予適當的抗生素〔應選擇可對抗Staphyloccus及 Streptococcus，以及可對抗海洋中非常豐富的細菌如弧菌(Vibro species)的抗生素〕。如被過敏跡象的海中生物螫傷如(水母、海綿、珊瑚、海葵) 1) 刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針；2)以5%醋酸(將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性)或40-70%異丙醇(isopropyl)沖洗；3)給予抗過敏治療。5,16,18
　
毒魚刺傷:5,18,19
　　常見的毒魚刺傷包括石頭魚(Stone fish)、蠍魚(Scorpion fish)、獅魚(Lion fish)、鯰魚(Cat fish)、魟魚(Stingray)等，其毒性物質為大的蛋白質，位於魚表面的刺脊上，在刺到動物時會將毒性物質射入動物體內，中毒的症狀可在刺後5-10分鐘即產生，一般以局部腫痛為主，嚴重時可造成肌肉無力、噁心、嘔吐、腹痛、心律不整、血壓下降、休克、呼吸困難、肺水腫、甚至死亡。一般而言石頭魚產生的症狀最嚴重，獅魚產生的症狀較輕，蠍魚則介於其間。
處理原則
穩定生命徵象。
除去留在身上的毒刺。
沖洗傷口，以鹽水為佳。
浸泡溫水(45℃），30~90分鐘或直到疼痛消失。
給予止痛劑。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
目前國外有石頭魚的抗毒血清，來治療嚴重的中毒，但國內沒有。
　
腔腸動物(Coelenterate)螫傷5,18,19
　　腔腸動物包括水母(Jelly fish)、海葵(Sea anemone)、及珊瑚等，這些水中生物具有刺絲胞，攻擊時可射出刺胞(Nematocystes)，釋放出具有神經及心毒性的蛋白、組織胺(Histamine)、phospholipase或peptide等。腔腸動物螫傷中以水母螫傷最常見通常也最嚴重，根據報告顯示，僅在美國靠近華盛頓特區的車莎比克海灣(Chesapeake Bay)附近，估計每年就有約50萬個被水母螫傷的個案，5台灣四面環海，相信病例應也有不少。腔腸動物螫傷所產生的症狀，以過敏反應為主，一般在接觸後會立即產生，包括局部紅腫、搔癢、疼痛、腫脹、紅斑、水泡、膿皰、肌肉關節疼痛、肌肉壞死、發燒、畏寒、腹痛、腹瀉、呼吸困難、發紺、肺水腫、四肢痲痺、意識不清、休克、甚至死亡(許多溺斃病人可能與此有關)。
處理原則
穩定生命徵象。
考慮給予抗過敏治療，如epinephrine、 抗組織胺(H1及H2阻斷劑)、或類固醇等。
除去刺毛、刺胞或刺針:以刀片括除刺毛、刺胞或貼膠布黏出刺針。
減低毒液的活性:以5%醋酸，將PH值降至6以下，可使消除其毒液的活性。
以海水或鹽水沖洗傷口。
局部施予類固醇藥膏。
給予破傷風預防。
傷口應視為污染的傷口傷口應視為污染的傷口。
如產生疼痛的肌肉抽筋，可使用靜脈注射葡萄酸鈣(Calcium gluconate)來緩解。
　
弧菌
　　弧菌(Vibrio species)是海洋環境裡潛在最具毒性的嗜鹽生物，鯊魚的牙齒中即培養出許多種弧菌，弧菌是一種嗜鹽性厭氧兼性的革蘭氏陰性桿菌，其最適當的生長環境為24-40℃，因此夏季是其最適合傳播疾病的季節。18由於弧菌比其他海洋細菌需要較少鹽分就可大量繁殖，這也就是弧菌為何能在0.9%的人體環境較容易快速繁殖的原因之一。培養弧菌需要特殊的培養物質，一般的培養皿，因含glycerol會對弧菌有毒性因此並不適合，一般建議在靠近海洋的大型檢驗室就應例行性使用TCBS(thiosulfate-citrate-bila salt-sucrose) 培養皿來培養糞便中的弧菌，血液培養則建議使用Enrichment broth (含1%氯化鈉的alkaline peptone water)的培養皿。18
　　弧菌對人體的危害，除了大家所熟知的可致命的嚴重腸胃道症狀(如霍亂弧菌可造成致命的腹瀉)外，它也會造成嚴重的傷口感染及快速致命的敗血症，常見造成傷口感染的弧菌包括:Vibrio.vulnificus(創傷弧菌)、:Vibrio parahemolytiticus(副嗜血性弧菌)、V. cholerae(霍亂弧菌)、及V. anginolyticus等，常見造成敗血症的弧菌包括: 創傷弧菌、副嗜血性弧菌、霍亂弧菌、及V. anginolyticus等。其中創傷弧菌常在國內造成快速致命的病例，在此特別提出以提醒大家注意。18
　
創傷弧菌
　　根據臺灣藥物食品檢驗局的研究約5%的市售牡蠣、蝦、蟹等海鮮檢體可培養出創傷弧菌，20創傷弧菌的感染可經由皮膚的傷口(如家庭主婦在處理海鮮時不小心被刺傷)或食入未煮熟的海鮮，而快速產生致命性的感染，嚴重敗血症通常發生於有慢性肝病或免疫系統受抑制的病患(雖然它也曾發生於原本健康的年輕人)，其敗血症可在吃下生海鮮如生蠔後12小時至7天內產生，如未及時予以適當的治療，死亡率一般超過50%。國內已有多起病例報告，死亡率可高達66.7%，值得國人注意。21
　　創傷弧菌的典型症狀包括虛弱、發燒、嘔吐、腹瀉、早期皮膚起水泡並演變成壞死性皮膚炎、典型的大的出血性水泡、壞死、低血壓等，並可產生嚴重的出血症候如腸胃道出血或廣泛性血管內血液凝固(Disseminated intravascular coagulation)，水泡(食入生蠔的病患也會產生)(圖一)等現象。由於不及時治療，病情會快速惡化，局部組織很容易發生壞死，而需要截肢，敗血症的發生率可達25%，如在12小時內發生低血壓現象，死亡率可高達90%。18由於其惡化快速，因此，早期診斷並施予適當的治療，仍是治療成功的關鍵。除了病史及典型的臨床症狀(如大的出血性水泡)外，創傷弧菌可經由血液、傷口(如出血性水泡)、或糞便中培養出來。對於疑似創傷弧菌感染的病患，建議使用的抗生素包括Imipenem-cilastatin、trimethoprim-sulfamethoxazole、tetracycline、carbenicillin、chloamphenicol、tobramycin、gentamicin、以及許多第三代的cephalosporins。如病患只是剝蝦子時不小心被刺傷的輕微感染，在病患免疫機能正常的狀況下，只要給予口服ciprofloxacin治療即可。18,21
　
參考資料:
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